“Бюрократы никогда никуда не торопятся”
Михаил Ласков
Онколог, гематолог, руководитель Клиники амбулаторной онкологии и гематологии Миха/ил Ласков
– Как вы поступаете, когда надо назначить и порекомендовать обезболивающее лекарство, которое в России зарегистрировано в одной форме, а пациенту предпочтительнее другая?
– Происходит конфликт совести и закона. Если можно обойтись, надо обходиться, потому что, как говорил Остап Бендер, уголовный кодекс надо чтить. Но зачастую, когда длительно без нужного обезболивающего обходится невозможно, конечно как-то надо содействовать тому, чтобы пациенты получали наиболее правильные для них лекарственные формы.
– У вас в практике были случаи, когда родителям или другим родственникам пациента, которому необходимо обезболивание, грозила уголовная ответственность?
– С нашими карательными органами нам в любой момент грозит уголовная ответственность: и пациентам, и врачам, и всем остальным тоже. Могу привести случай из своей жизни. Мне в Европе выписали трамадол в каплях, я его привез в Россию, но не использовал не до конца, потому что необходимость отпала. Но, конечно же, я его сохранил, потому что знал, что настанет время и он мне понадобится. Когда моя старшая дочь сломала руку, ее невозможно было никак обезболить, кроме как при помощи этой формы трамадола.
Выбор между необезболенным ребенком и Следственным комитетом в тот момент был простым. Хотя подозреваю, что зачастую он может быть и довольно сложным.
– Насколько обезболивающие могут использоваться наркоманами? Екатерина Коннова продала пять ампул диазепама. Какой наркотический эффект может быть от этой дозы?
– Да никакого. Для наркоманов есть гораздо более дешевые и простые опции, о которых все знают и с которыми наши соответствующие службы то ли не могут, то ли не хотят справиться десятилетиями. Наркомания растет – в этом мы выходим на лидирующие позиции.
– С чем связана необходимость регистрации новых форм даже уже зарегистрированных в России лекарств? Чем это продиктовано и бывают ли ситуации, когда это оправдано?
– Это требование законодательства, оно есть во всех странах мира.
Должно быть доказано, что новая форма уже известного лекарства безопасна, эффективна и доступна. Но я не вижу смысла проведения долгих исследований, если препарат уже используется в другой развитой стране.
Одна из причин столь длительных процедур регистрации – общая неторопливость государственной машины. Бюрократы никогда никуда не торопятся.
– В госпрограмме по повышению доступности наркосодержащих и психотропных обезболивающих говорилось, что к 2018 году обезболивание будет доступным всем, кому оно необходимо. Эта цель достигнута?
– Проблемы с получением обезболивания остаются. У нас давно принят приказ 1175 (прим. ред. Приказ Минздрава России «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов»), который позволяет любым врачам выписывать обезболивающее, но на местах он не работает; к тому же они часто опасаются это делать. За последние пару недель у меня было два необезболенных пациента из Москвы, где ситуация с обезболиванием обстоит много лучше, чем в России в целом. Чтобы их обезболить, мне пришлось подключать ручное управление.
“Если человек обезболен даже 12 часов в сутки — еще полдня он страдает”
Ариф Ибрагимов
Ариф Ибрагимов, Заместитель главного врача по работе с филиалами Московского многопрофильного центра паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий филиалом «Первый Московский хоспис им. В.В. Миллионщиковой»
– Что нужно сделать, на ваш взгляд, чтобы пациенты и их родные не ходили под страхом статьи?
– Основная проблема – отсутствие многих неинвазивных форм обезболивающих. У нас достаточно широкий спектр обезболивающих препаратов в виде ампул, есть и в виде таблеток.
Но давайте вспомним ситуацию, с которой столкнулась мама ребенка, за что ей грозило наказание по статье «хранение и оборот наркотиков». Ребенок не мог глотать таблетки, а делать постоянные инъекции маленькому человеку, измученному болезнью, для мамы было неприемлемо, и я ее понимаю, это же издевательство.
И это в то время, как в мире давно уже существуют такие же препараты в форме сиропа, ректальных свечей, микро-клизм. Я для себя пока не понимаю, в чем проблема российской фармацевтической промышленности создать такие же формы препаратов. Диазепам и морфин – эти препараты зарегистрированы в России и есть в виде таблеток и растворов для инъекций. Почему нет того же морфина в виде сиропа? Это особенно актуально для больных детишек. Да, больного ребёнка очень тяжело уговорить проглотить таблетку. Это может быть и особенность заболевания – ему трудно глотать твёрдые формы, и особенностью детской психологии – дети не всегда любят пить таблетки, тогда как с сиропом, допустим, морфина, таких проблем было бы явно меньше. Но это применимо не только к детям, но и ко взрослым.
– Если к вам попадает пациент, который не может глотать таблетки, что вы предпринимаете, чтобы обезболить его?
– Я всегда стараюсь найти альтернативный путь введения. Например, пациент с очень сильным болевым синдромом когда-то был на таблетированном морфине в больших дозировках, и этот препарат ему помогал. Но наступило время, когда он физически не может проглотить таблетки. Если перевести принимаемую дозировку в инъекции, получается около шести инъекций в сутки только одного морфина.
О каком комфорте жизни мы можем говорить, если к человеку подходят и каждые 4 часа, и днем, и ночью, делают укол?
Если бы я назначил такую схему, то сам себя признал бы неквалифицированным врачом.
Моя цель, как врача, помочь человеку, а в этом случае я, с одной стороны, помогаю, а с другой стороны – нет, ведь уколами доставляю новую боль пациенту. Что мы можем в этой ситуации сделать? Обычно ставится внутривенный катетер в подкожное пространство и в этот катетер шесть раз в день вводятся препараты. То есть, человека не нужно будить, чтобы делать укол среди ночи. В каких-то других случаях, исходя из локализации боли, можно обойтись пластырями, где-то – защечными препаратами.
Доктора пытаются помочь несмотря на все перипетии, преграды, которые могут возникать в связи с недоступностью неинвазивных анальгетиков. Находим пути решения в рамках закона. Но все-таки ситуация с доступностью обезболивающих меняется, надеюсь, изменится и здесь – с детскими формами.
Я искренне готов сказать, что всего за десять лет работы увидел изменения в лучшую сторону, появилось очень много новых форм. К сожалению, этот процесс идет не всегда быстро, а для детей ситуация не меняется вовсе.
Не могу сказать, что Россия по сравнению с другими западными развитыми странами сильно отстаёт. Нет огромной пропасти, но разница всё равно есть и ее надо преодолевать.
– Если бы этому пациенту дали морфин в сиропе?
– Ему бы было намного легче и мне было бы намного легче. И если бы был тот же самый диазепам в свечах, то легче было бы и пациенту, и родственникам, и врачу.
Есть форма препаратов в виде назального спрея, когда нужно сделать одно-два впрыскивания в нос. Очень удобная форма, она очень сильно всем бы облегчила жизнь, от пациента до медработника или человека, ухаживающего за пациентом, то есть близкого родственника. Но эта форма, насколько я знаю, в ближайшие годы в России не появится.
– Бывает, что врач не назначает сильнодействующих обезболивающих, убеждая, что у пациента еще нет болевого синдрома…
– К сожалению, не могу сказать, с какой целью доктор это делает. То ли действительно, не видит болевого синдрома, то ли пытается всячески отойти от назначения наркотических препаратов из-за боязни ответственности, просто на всякий случай. Вообще необходимо сделать не только так, чтобы неинвазивные препараты появились у нас на рынке, но и доктора знали о них, и правильно бы их назначили.
Неинвазивные препараты стоят дороже, но, если посмотреть разницу в цене, то проблемы здесь тоже нет. Скажем, условно говоря, упаковка препарата «А» стоит 4 тысячи рублей, но этой коробки хватит на 15 дней, а такой же препарат «Б» в ампулах по цене 2 тысячи хватает на два дня. То есть, если пересчитать стоимость лечения за каждый день, то разница не самая большая будет, чтобы останавливать закупки. Не знаю, в чём здесь проблема, от нежелания или незнания. Никогда нельзя исключать то, что, может быть, люди просто не знают, нужно их научить, воочию показать, что и как работает, и они сами начнут внедрять в практику.
– К вам обращаются из регионов?
– Бывали у меня звонки из других областей. Человек в отчаянии начинает звонить по всем телефонам, которые увидит по телевизору или найдет в интернете. Начинаешь расспрашивать человека: а что, а как? Выясняется, что ему назначают, грубо говоря, один промедол. На вопрос «почему», человек ответить не может, он же не медик.
“– Помогает?
– Да, помогает, укол действует три часа.
– Хорошо, а сколько уколов в день вам прописали?
– По три укола в день”.
Путём нехитрой математики мы понимаем, что человек обезболен 9 часов из 24.
“– Вы обращались к своему доктору?
– Да, обращался.
– Отреагировал доктор как-то на это?
– Ну, он с трёх инъекций на четыре перевёл”.
То есть от того, что человек обезболен не 9 часов, а 12 часов в сутки, ему сильно легче не становится. Всё равно полдня человек, получается, страдает.
“– А может быть что-то посильнее?
– Доктор ничего не предложил”.
А почему доктор не предложил, я тоже не знаю. То ли доктор сам не знает, то ли в регионе ничего другого нет.
– Есть мнение, что препятствует появлению в России обсуждаемых препаратов фармацевтическое лобби.
– Мне кажется, фармацевтическое лобби сюда, наверное, трудно притянуть. Ведь фармацевтическим компаниям выгоден выпуск нового препарата: продавать его и получать прибыль будут они.
Другое дело, что наше законодательство не позволяет быстро ввести новые лекарственные формы в страну. Препарат должен пройти через исследования, а любое исследование – это всегда траты и траты немалые.
– Для реальных наркоманов все эти сиропы, ректальные свечи вообще-то имеют какой-то смысл, как думаете?
– По крайней мере, по статистике Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, доля участия наркотических средств, психотропных веществ и других препаратов для медицинского применения в «черной схеме» ничтожно мала. Исходя из виденной мной статистики, наркоманам это неинтересно.