Чем врачи общей практики отличаются от терапевтов?
Врач общей практики обладает основными знаниями по каждой специальности — офтальмология, оториноларингология, неврология, отчасти хирургия, ортопедия, кардиология, эндокринология.
Например, человек длительное время страдает остеохондрозом, и у него случилось обострение — врач общей практики в состоянии провести диагностику и назначить лечение, определить — это общая симптоматика или проявление заболевания вне его профессиональной компетенции.
Терапевты не обучены владению некоторыми манипуляциями и владению оборудованием — например, офтальмоскопом или риноскопом, в то время как врач общей практики может, к примеру, измерить глазное давление.
Врачи общей практики получают профессиональную переподготовку — на протяжении 5-6 месяцев обучаются, это такая же специальность, как и любая другая медицинская. Она ложится уже на профессиональную базу того же терапевта, или кардиолога, или эндокринолога, который получил переподготовку.
Узкопрофильные специалисты в большей степени загружены пациентами, которые не нуждаются в их помощи, а попадают туда в силу разных причин — в том числе из-за массы информации из соцсетей и масс-медиа. Почитав все это, пациенты теряются, находят у себя массу болезней, и нужен врач-фильтр, способный понять, насколько пациенту необходима специализированная помощь, чтобы узкие специалисты занимались именно своим делом.
Есть два варианта направления пациента к более узкому специалисту: неудача в лечении, когда оно не привело к желаемому результату, или же проявления заболевания слишком тонки и это относится к компетенции именно профильного специалиста. Другой пример: пациент пришел с банальным конъюнктивитом — у врача общей практики есть необходимое оборудование для осмотра, он имеет право назначить лечение и оценить его результаты.
Разве пациенту нельзя самому обратиться к узкому специалисту?
У нас все еще сохраняется тенденция, что пациенты сами определяют показания к направлениям к специалистам. Такого не должно быть. Слово «хочу» должно быть исключено, оно не основополагающее для попадания к врачу.
Зачем вообще человек идет к врачу? Он заболел или принимает постоянную лекарственную терапию — для этого минимум раз в три месяца его должен осмотреть врач, не нужны ли коррективы. Или человек пришел на профилактический осмотр или диспансеризацию. Других поводов для обращения к врачу быть не может. Все должно быть в рамках медицинских показаний. Для этого и существует врач общей практики.
Система медпомощи разделена на уровни. Первый — врачи, оказывающие первичную помощь, те, к кому пациенты могут записаться сами. Второй уровень — кардиологи или неврологи, врачи, к которым пациенты направляются по решению врача первого уровня. Либо пациент прикрепляется к врачу второго уровня и имеет право записываться к нему сам. Такие пациенты включены в группу диспансерного наблюдения — например, больные сахарным диабетом 1-го типа подлежат обязательному наблюдению раз в месяц, перенесшие инфаркт миокарда в течение года наблюдаются у кардиолога, плюс пациенты с вирусным гепатитом, с эпилепсией, рассеянным склерозом, миастенией, таких заболеваний не мало.
Максимальное число пациентов в смену — 35 человек. Шаг сетки терапевта — 12 минут на прием, 15 минут — для врача общей практики, у хирурга, например, 10 минут, поскольку много повторных приемов. Длительность приема также регламентирована приказами Департамента здравоохранения.
Сколько времени врач общей практики будет устанавливать диагноз?
Нам дается 10 дней, чтобы провести оптимальный набор исследований и направить к нужному специалисту. Любой врач, к которому пришел пациент, может заподозрить онкологическое заболевание. Есть приказ, где четко прописана маршрутизация такого пациента в зависимости от локализации — какие исследования сделать и куда отправить дальше, там даже не надо много думать — просто четко следовать инструкции.
Наша задача — соблюдать отведенные сроки, этому сейчас уделяется много внимания. Если мы не справляемся сами, должны отправить пациента в КДЦ или стационар. При обращении пациента в течение 10 дней мы должны установить диагноз — любой.
Территориальная программа госгарантий оказания медпомощи оговаривает сроки: к терапевту доступность записи в эти же сутки, врач второго уровня — 7 дней, КТ и МРТ — 26 календарных дней, другие исследования — 7-10 дней. И вот поэтому мы должны так выстроить работу поликлиники, чтобы тот же невролог не был завален бабушками с остеохондрозом, а к нему на консультацию мог попасть человек действительно с профильной проблемой.
Манифестация (первое проявление) заболевания, хронический болевой синдром, обострившийся из-за того, что человек, например, переработал — со всем этим спокойно совершенно может справиться врач общей практики. Его не надо бояться, опытные врачи общей практики подчас могут быть лучше и квалифицированнее начинающего невролога.
А если к врачу надо срочно?
Всегда есть возможность оказать помощь пациентам в порядке живой очереди. Если к дежурному врачу общей практики приходит пациент, у которого оказывается гнойный отит — то есть нужны определенные манипуляции, он по «красному талону» будет записан к лору. Но лор — все же полухирургическая специальность.
Вообще второй уровень — это те врачи, которые не оказывают экстренную помощь. Назначить обезболивание может тот же врач общей практики, набор препаратов в поликлиниках весьма ограничен — это не стационар. Если пациент нуждается в специализированной стационарной помощи, его туда точно направят.
Сейчас можно записываться к врачам в разных филиалах поликлиники — это лучше для пациентов?
В 2012 году началось укрупнение поликлиник — есть головное учреждение и филиалы. Это связано с лицензированием меддеятельности, специалисты второго уровня, как правило, есть во всех филиалах, только более редкие специальности — например, пульмонолог, иммунолог или гастроэнтеролог — могут быть в каком-то одном филиале, но доступность к ним равнозначна для всех пациентов. Одно из условий такого объединения поликлиник — транспортная доступность филиалов в течение 40 минут.
Терапевт привязан к территории обслуживания, а вот к другим врачам можно записываться в разные поликлиники. Но я это не приветствую: пациента должен лечить один врач, он знает его динамику, он не будет тратить время приема на вводные вопросы. Так же и с врачами общей практики — стоит приходить к одному и тому же. Бывает, что пациентам не нравится участковый врач, и его можно сменить, да. Но, повторюсь, когда человека наблюдает один врач — это залог успеха, он способен заметить все изменения.
Количество — сколько раз пациент может менять врача — не оговаривается, это абсурдно, согласитесь. А потом, это делается и с согласия врача обязательно. Если что-то вдруг сильно заболело, понятно, вы приходите к дежурному врачу, но по предварительной записи — старайтесь попасть к своему терапевту.
А если мне надо просто поговорить с врачом?
У нас есть пациенты, которые приходят каждый день. Что называется, «а поговорить?». Мы стараемся их вычислять и беседовать с ними отдельно, чтобы они не забивали нам запись. Как правило, такое поведение связано с определенными психологическими проблемами, когнитивными расстройствами возрастного плана, психиатрическими заболеваниями — они могут записываться и к двум врачам в день.
Есть одинокие люди, они приходят просто поговорить — почему бы нет? В поликлиниках сейчас созданы зоны комфортного пребывания, здесь тепло и светло, лучше, чем у некоторых дома. И работать с такой аудиторией — это невероятно тяжело.
Но ведь невозможно ограничить количественный доступ к врачам, ЕМИАС тоже этого не предусматривает — как мы проведем грань, когда человеку действительно может требоваться помощь, а когда он пришел просто так? Здесь уже надо их вычислять и работать с ними «вручную» — администраторам, мне и заведующим — объяснять: если вам хочется прийти, приходите, мы поговорим — но не забивайте прием врачей.
Почему я вызываю врача рано утром, а приходит он к обеду?
Сейчас служба разделена следующим образом: есть участковые врачи, у каждого 1200 человек, есть отделения для оказания помощи на дому и отдельная патронажная служба, которая занимается маломобильными пациентами. Это три разные группы врачей.
Мы стараемся делать так, чтобы два врача — участковый в поликлинике и выезжающий на дом обслуживали одну территорию, одни и те же семьи.
У врачей, которые посещают вас на дому, скользящий график, норматив два человека в час при восьмичасовом рабочем дне. Норматив включает и время на дорогу. Полученный вызов должен быть отработан в течение 8 часов, мы должны выстроить маршрут врача так, чтобы он минимум времени тратил на дорогу, поэтому время сделанного вызова не играет роли — вы могли позвонить в поликлинику утром, а доберется к вам он в обед. В эпидсезон бывает до 40 вызовов на человека в смену, врачи задерживаются на работе, пока объедут всех.
У патронажной службы самая тяжелая группа пациентов, очень требовательная и капризная. К таким пациентам выезд осуществляется минимум раз в месяц. У каждого врача есть две медсестры, на каждую из них приходится до 200 больных. Кратность патронажа в каждом случае определяет врач — некоторым нужно обработать пролежни или делать перевязки раз в день, кого-то навещать раз в неделю, к кому-то — приезжать раз в две недели.
Почему врач сидит перед электронной картой, но все равно пишет в бумажную?
Сейчас мы разбираемся с созданной структурой, сейчас все выкристаллизовывается, может, и будут какие-то организационные решения, но пока все работает так. Нам не очень нравится, что участкового врача разлучили с медсестрой, сейчас последние находятся на сестринском посту, а врачи работают в одиночку и несколько потерялись. Мы стараемся сблизить их обратно. У врачей общей практики манипуляций достаточно много, и к ним мы вернули медсестер. На каждые пять кабинетов этих врачей существует манипуляционный кабинет — там могут сделать перевязки, снять простые швы, остроту зрения проверить, снять ЭКГ. И это может сделать сестра, чтобы разгрузить врача.
Все должно стать проще с введением электронной карты, но пока переходный период — и бумажный носитель, и электронный — довольно тяжело.
И пока передаются бумажные носители, вернее, делается копия для медорганизации, если пациент, например, переехал и теперь получает помощь в другом месте. Оригинал остается в первом медучреждении. Ксерокопии медицинских документов мы можем выдать по вашему заявлению, по ФЗ № 59 это делается в 30-дневный срок, но обычно это гораздо быстрее.
Как пройти диспансеризацию?
Диспансеризация проводится раз в три года, а в оставшиеся два года человек один раз может пройти профосмотр. Изменился набор исследований — он сократился, убрали УЗИ, например, чем, кстати, недовольны многие пациенты.
Есть отдельные исследования в плане онконастороженности — в 21 год девушки должны сделать цитологию, в 39 лет — маммографию, всем после 40 лет нужно сделать гастроскопию и колоноскопию, но эти обследования назначает врач, это несколько иное.
Профосмотр и диспансеризация проводятся в отделении или кабинете медпрофилактики. Никуда не нужно записываться специально, просто приходите и говорите регистратору — я хочу пройти профосмотр или диспансеризацию.
К сожалению, пока это не пользуется большой популярностью, видимо, пока это не сделают обязательным, ситуация не изменится. У нас люди, с одной стороны, очень требовательны, а с другой — медицински безграмотны. Они хотят лечиться, но не хотят профилактики, которая позволит им не лечиться. Нужно менять психологию общества, возможно, даже где-то жестко.