Между тем грубость, хамство, боль и запугивание, которые исходят именно от людей и вовсе не являются обязательной составляющей процесса родов, могут привести к тяжелым психическим расстройствам у матери. Поможет ли информированность избежать насилия, зачем пускать мужа в роддом, почему нельзя заставить женщину «поглупеть» на время и что должны знать врачи о новых качествах пациента? Психотерапевт Вера Якупова размышляет о том, как избежать агрессии в родах, и комментирует рассказы женщин.
Из поста в социальных сетях:
«Первая беременность, долгожданный малыш. От ужасных историй о нашем городском роддоме внутри все сжималось. Я была готова родить хоть в хлеву, только не в городской больнице.
Поехала с мужем в краевой центр. Добрались до роддома глубокой ночью. Акушерка была неприветлива и груба. Кресло, неделикатное осматривание, катетер в вене, датчик КТ на животе, запрет двигаться и требование лежать в страшно неудобной позе. На любой вопрос только грубость: «Незачем вам это знать», «Самая умная тут», «Всем ставим, значит и тебе надо», «Еще мужика сюда притащила». Вены на руках посинели и распухли, я умоляла переставить катетер. Сделать это акушерке все-таки пришлось, потому что пришел муж, который бегал в соседний корпус с документами, чтобы его допустили ко мне на роды. Акушерку и медсестру будто подменили. Они стали спокойнее, улыбчивее, лояльнее.
От испуга ли, стресса, волнения, от бессонной ли ночи, но тело вдруг перестало рожать. Меня накрыло чувством, будто предаю своего ребенка, не помогаю ему появиться на свет. Пришел главврач и диагностировал слабую родовую деятельность, проколол плодный пузырь. Видя, как я измучена и не справляюсь, муж согласился на эпидуральную анестезию… Может быть, мои роды были несложными, а самыми обычными, может быть, так было со всеми?»
– Физическая, куда чаще психологическая агрессия со стороны персонала роддомов, по мнению женщин, травмирует. Может, это женщины такие чувствительные, а система родовспоможения на самом деле требует жесткости?
Вера Якупова
– Мы и правда стали больше обращать внимания на эмоционально-психологическую составляющую жизни. Раньше в фокусе внимания было выживание, сейчас все больше – качество жизни. Наши бабушки жили в куда более тяжелых условиях, правда это не значит, что их не травмировала агрессия и хамство, они не испытывали страха, а роды были исключительно легкими.
Антрополог Любовь Голубева и команда исследователей публикует материалы экспедиции в Архангельскую область. Среди них есть истории родов в середине XX века. Тогда в селах как раз появились фельдшерские пункты. Эти рассказы ничем не отличаются от того, что я слышу на приеме. Такое же непонимание происходящего, тотальное отсутствие информации, а знаний тогда было в разы меньше, чем у современной женщины. Одна из собеседниц исследователей, старушка сильно за восемьдесят, не знала, что у нее отошли воды. Была уверена, что лопнул мочевой пузырь. Очень испугалась, а врачи молчали, обращались грубо. Родовой зал один и общий, поток рожениц.
В своем рассказе бабушка вспоминала, как была испугана, а еще – как стеснялась своей наготы перед толпой врачей, среди которых были мужчины. Нет, она не называла это агрессией, не говорила: «Они обращались со мной, как с объектом», хотя именно таковым все это и являлось. Бабушка в унисон с моими клиентками твердила: «Может, это нормально, у всех так?», «На что жаловаться-то?», «Не растаю, не сахарная». Именно эти формулировки описывают отношение к пациенту и роженице в отечественной медицине и тогда, и сейчас.
Наша медицинская система такова не потому, что требует жесткости. Опыт других стран показывает, что врачу не обязательно быть грубым, бесчувственным и черствым.
Скорее проблема в другом: на повестке дня в России не стоит идея пациента как человека с чувствами, который нуждается в комфорте.
Что-то делается, конечно. Государство выдает родовые сертификаты, например. Понесут их туда, где рожать лучше, то есть женщины проголосуют ногами. Роддома начинают вести блоги в инстаграме, создавать перинатальные центры и курсы, пытаются заботиться о комфорте.
В Америке и Европе доктора обязательно проходят курс врачебной этики, изучают методики сообщения плохих новостей, например, о патологиях плода. Там учат общаться с родителями в перинатальной утрате. В России этим занимаются пока отдельные фонды.
Понятно, поток людей, нагрузка, столкновение с довольно сложными эмоциями – крик, боль, страдания – влияют на эмоциональный статус докторов, акушеров, медсестер. Можно ли оставаться внимательным, спокойным и эмпатичным, если за сутки ты принял сорок родов? Конечно, врачи к концу смены еле держатся на ногах. Плюс часто они просто не имеют навыков адекватной коммуникации. Во время обучения в университете врачам про это не рассказывают.
Достаточно представить себя на месте любого врача, будь то детский онколог или акушер, чтобы понять, какой перегруз испытывают эти люди, как легко выгорают. В наших больницах для врачей не предусмотрены психологи, супервизии, в отличие от служб экстренного реагирования. Врачам некуда деваться со своими чувствами, не с кем ими поделиться, не у кого получить поддержку. Они вынуждены гасить и задавливать это в себе. Кто-то справляется алкоголем, а кто-то просто отключает спектр эмоций и выглядит жестоким и бесчувственным.
Нужны скрипты, но их нет
– Женщина истошно кричит в родах, успокоить ее получается только одергиванием и криком. После родов она уже ничего плохого не помнит и рассказывает родственникам, как легко все прошло. Кажется, иногда резкая реакция и правда единственно верная. Разве нет?
– Роды – это измененное состояние сознания, в котором человек не очень хорошо себя контролирует, и это нормально. Здесь все сразу: боль, гормоны, страх… И тут приходит врач, который все знает про тело, но растерян, видя женщину, которая на него не реагирует, не слушает, может быть, паникует.
Следить за родами и за психологическим состоянием пациентки – это слишком высокое требование. Поэтому-то и нужны готовые решения, руководство к действию, скрипты, но их нет. Например, как себя вести, если пациентка в сильных чувствах и не реагирует. Как устанавливать контакт и формировать доверие.
Объективация пациента, то есть отношение к роженице как объекту помощи, жестокость и агрессия – в России это не только способ для врача психологически сохраниться. Это в равной степени неумение работать со своими чувствами и первый признак эмоционального выгорания. Увы, именно система обезличивает нас, причем с двух сторон. Она дегуманизирована. Одного превращает в робота, который не испытывает чувств, второго в объект.
Из поста в социальных сетях:
«Только теперь понимаю, что нужно было просто ждать. Тогда врачи меня запугали. Госпитализировали в патологию на 42-й неделе. Катетер Фолея, прокол плодного пузыря, отсутствие родовой деятельности. «Да она безнадежна. Окситоцина ей вколите», – дал команду главврач, проходя мимо. Вызвали анестезиолога. Кололи обезболивающее в спину прямо на схватках со словами: «Че орешь, а ну не ори, врачу мешаешь». А схватки под действием окситоцина не останавливались и шли одна за другой. Разрезали, давили на живот и зашивали наживую, без обезболивания, как тряпку. Медсестра с помощницей, смеясь, когда у меня судорогой свело ногу, говорили: «Не ври, не больно тебе. Рожать-то больнее». Физически и эмоционально было больно так, будто мне не ребенка помогали родить, а что-то из меня изгоняли. После родов у меня началась депрессия, сопровождавшаяся срывами».
– Обесценивание, хамство, иронию или безразличие мы встречаем везде. В детском саду и школе, в офисе и транспорте, от начальников и даже родственников. Почему в родах этот опыт женщины называют травматичным? Жизнь вообще штука травматичная, роды лишь одна из частей этой жизни. Потерпи разок, беременной же не останешься.
– По поводу хамства могу сказать одно: к нему не надо привыкать, не надо считать его нормальным. В хамстве нет ничего нормального.
Роды и любое другое состояние, когда человек оказывается в больнице, это состояние сверхуязвимости. В родах женщина беспомощна как никогда. Она беззащитна перед агрессией и хамством.
Ее собственная жизнь и жизнь младенца зависят от всех: врачей, акушеров, медсестер, да даже простой нянечки.
Я слышу десятки, если не сотни историй о грубом осмотре всеми подряд, включая студентов, которые приходят на практику, о «заштопали без обезболивания, студентам же надо тренироваться». Это не что иное, как ситуация насилия, перед которой ты предельно беззащитен, не можешь ей противостоять. Другое дело в транспорте или магазине, где тебя обматерили. Да, неприятно, но можно по-разному реагировать: хочешь – можешь уйти, хочешь – можешь ответить. В родах же никуда особенно уже не уйдешь.
Одна клиентка рассказывала, что во время схваток рычала. Так было легче терпеть боль во время потуг. Акушерка орала: «Не рычи, заткнись немедленно»…
Могла ли женщина противостоять этому, если лежала голая на кресле, с головой ребенка между ног и врачом, у которого был скальпель в руках? Неужели кто-то думает, что в этот момент человек способен отстаивать свои границы и права? Во время родов у врача очень много власти над тобой, а ты просто обязана быть удобной.
Бешеное чувство вины
Из поста в социальных сетях:
«Последние роды были самыми страшными. Я плохо чувствовала себя перед плановым кесаревым. Не только трусила, я буквально теряла сознание. Наркоз перенесла тяжело, а после операции не могла дышать и паниковала из-за трубок. Почти успокоилась, но тут врачи сообщили, что вскоре после родов ребенок перестал дышать из-за внутриутробной инфекции. Мне ничего не объясняли. На вопрос «Почему» твердили: «Это у вас надо спросить». Чувство вины, которое возникло во мне в тот момент, зашкаливало, было бешеным. Ребенка перевезли в краевой центр, где он быстро пошел на поправку. Но эти десять дней ожиданий были для меня днями в аду. Я чувствовала себя подзаборной шалавой, грязной, заразной, которая навредила младенцу. Мне так и не объяснили, что с ним было».
– Опыт родов способен спровоцировать послеродовую депрессию или все-таки ее вызывают другие вещи, например, отсутствие помощи в послеродовой период?
– Опыт родов (все исследования это показывают) является одним из сильнейших факторов развития послеродовой депрессии. Травмы в родах – физические и психологические – могут приводить к посттравматическому стрессовому расстройству. Оно возникает на фоне событий, переработать которые наша психика не смогла, настолько они были объемны и страшны. Это может быть как сильнейший страх за себя, так и жуткий страх за ребенка. И риски в родах для здоровья матери и малыша могут быть очень серьезные. Представьте, что женщина наблюдает, как после тяжелейших родов, в которых на нее кричали, а она сама испытывала страшную боль, врачи вдруг начинают суетиться, ребенка реанимируют, куда-то везут, а ей ничего не объясняют… Это жуткие переживания, которые могут жить в памяти долгое время.
Это расстройство может перерастать в депрессию. Если опыт родов был тяжелым, то ключевой становится помощь и поддержка специалистами. Увы, в России не ведется никакой статистики психологических травм. В США, например, 25% женщин психологически травмированы родами. Не ошибусь, если скажу, что в России эта цифра приближается к 80%.
От того, насколько хорошо будет оказана помощь, как будет поддержана женщина, зависит, возникнет ли у нее посттравматическое стрессовое расстройство. О последствиях этого заболевания хорошо знают психологи МЧС. Зачем вообще нужны психологи МЧС? Понятно же, что погибшего не вернуть, убитого не оживить, без вести пропавшего трудно найти. Оказывается, психологи нужны для того, чтобы первично помочь справиться с травмой. Это своего рода профилактика, задел на будущее. Цель – помочь человеку выдержать первый удар, не покончить с собой, чтобы потом, когда он более-менее придет в себя, он нашел силы обратиться за помощью.
Самое неприятное, что ни депрессия, ни стрессовое расстройство не проходят быстро. Они нуждаются в лечении специалистами. ПТСР является достаточно тяжелым состоянием, с навязчивыми мыслями, воспоминаниями-флешбеками. И это может продолжаться годами. Человеку достаточно запаха, звука, слова, чтобы вновь в памяти возродились жуткий опыт и чувства. Достаточно, например, пройти мимо больницы, где лежали. У мамы оно может влиять на отношение к собственному телу, на грудное вскармливание, формирование привязанности к ребенку и развитие постоянного чувства вины и собственной никчемности.
– Для многих неожиданностью становится кесарево сечение. Но разве плохое не забывается быстро? На одной чаше здоровый новорожденный – на другой твои переживания. Не до депрессий же.
– Первый опыт родов – это чаще всего полная неожиданность. Может быть, на курсах подготовки и рассказывают, как и что проходит, но вряд ли можно словами и жестами передать интенсивность болевых ощущений, телесный опыт. На курсах же нередко дают лишь благостную картину. Перинатальные специалисты иногда поддерживают миф о кесаревом как о «неправильных» родах. Про то, что роды могут закончиться оперативно, например, вообще не упоминают. «А зачем о плохом говорить», – как-то сказала мне акушерка. «Да мое тело все сделает само, процесс-то естественный, – думает подавляющее большинство беременных женщин. – Слушай врача, вот и вся наука». На курсах не говорят, что схватки могут затухать и прекращаться, что может возникнуть кровотечение, отслойка плаценты, разрывы, наконец, может потребоваться не только анестезия, но экстренное кесарево сечение.
Роды – сложный и совершенно непредсказуемый процесс. Ни один врач не даст гарантию того, как они пройдут. Иногда случаются осложнения. Такую вероятность тоже важно рассматривать, потому что тяжелее переживается неожиданное. Резкая перемена тактики врачей, которую ты даже не допускала, может вызвать сильнейший испуг, огромное чувство вины перед ребенком, которому из-за тебя «причинен вред».
Естественные роды могут привести к ПТСР, а экстренное кесарево, наоборот, вызывать радость, облегчение и благодарность врачам. И наоборот.
Сам способ родов не имеет значения. Важна поддержка – физическая, психологическая и информационная – которую женщина получает или не получает в процессе.
Отношения между врачом и пациентом, полученный опыт родов имеет долгосрочные последствия, это не просто способ появления на свет младенца.
Мало кто догадывается, что желание домашних родов в нашей стране – это отчасти следствие тотального страха перед врачами, их агрессией и некомпетентностью. «Где угодно, лишь бы не роддом», – говорят женщины. Это может быть не только желание психологически комфортной обстановки, но и, например, след предыдущего травматичного опыта родов.
Выставлять врачей врагами – безответственно
– Я бы согласилась с вами, если бы домашние роды в Америке, например, не были так популярны…
– В США домашние роды действительно легализованы. Но рожают дома не потому, что боятся врачей, а потому, что это в разы дешевле, например. Дорогая страховка и дорогая медицина не всем по карману. Если у женщины все в порядке, если у нее беременность низкого риска, она получает разрешение на роды дома.
Аналогичная система есть в Британии. Там существуют birth-центры, где проходят роды низкого риска, их принимают акушеры в обстановке, приближенной к домашней. Такие центры расположены недалеко от больниц. В них можно привести хоть всю семью и рожать в спокойной атмосфере.
В России женщины рожают дома на свой страх и риск, без какого-либо легального медицинского сопровождения. Ужасно, если это происходит из-за страха перед акушерской агрессией и недобросовестностью врачей.
Из поста в социальных сетях:
«Мы живем в деревне в 60 километрах от города. Муж успел привезти меня к дверям больницы. Я прослушала и пересмотрела массу видеокурсов, я очень хорошо знала, как рожать, к тому же это были мои четвертые роды. Я готова была рожать дома сама, но перестраховалась. Пока муж бежал в приемный покой, роды начались. К машине подскочила акушерка и стала орать, что я рожаю. А я это и так знала. Вот уже ребенок, обвитый пуповиной, появился на свет. Акушерка пыталась ее перерезать, но я запретила. «Да кто ты такая, учительница, что ли? Начиталась всякого и командуешь тут», – орала она и тут же кинула мужу: «Она у вас адекватная вообще?» Я стояла на коленях, уязвимая, незащищенная. В моей собственной машине меня отчитывала какая-то медсестра.
Меня увезли на каталке в корпус. Как никогда грубо осматривали, не обращая внимания, что жалуюсь на боль. «Не будешь отвечать, не буду вносить твои данные», – вдруг очнулась я от окрика медсестры. Допрос учинил и гинеколог: «Почему четвертая беременность? Почему не предохраняешься? Раз в два года рожаешь. Зачем тебе столько детей?» А я думала о детях, которых оставила дома, о муже, которому утром на работу. О младенце, которому врач назначил антибактериальную терапию, так как я родила в антисанитарных условиях. Меня накрывало чувство вины, я мелко дрожала… Меня не оставляла мысль, что от самих родов травм у меня не было, все травмы мне причиняли люди».
– Многие женщины убеждены, что домашние роды позволят все и до конца прочувствовать, отпульсировать пуповине, дадут дополнительные силы ребенку и сплотят семью… Про страхи никто не говорит.
– Это как раз история про психологический комфорт и возможность разместить потребности, которые важны именно для этой семьи. Ведь ребенок рождается не у врача и акушерки, а у конкретных мамы и папы. Очень важно, чтобы у семьи был выбор, и важные для них вещи можно было реализовать и в роддоме. Сейчас нередко образ врачей роддома – как скорее вредящих, чем помогающих: «Простимулируют роды», «Будут вмешиваться, когда не нужно», «Прокесарят без повода» и т.д. К сожалению, в нашей стране нельзя сказать, что эти опасения необоснованны. Так не должно быть, что женщины из-за страха перед врачами иногда рискуют своим здоровьем и здоровьем собственных детей. Но и домашние роды в России опасны, потому что выведены из легального поля.
Иногда мифы подливают огонь в страх перед медиками. Некоторые «специалисты» на полном серьезе на курсах по подготовке к родам вещают о матрицах Грофа.
Эзотерик Станислав Гроф выдвинул концепцию матриц, которые проходит ребенок в процессе естественного рождения. Если полный цикл не прошел – это фатальным образом влияет на судьбу и характер младенца. Эту в прямом смысле ересь рассказывают на курсах беременным. Она не имеет никакой доказательной базы и не признается психологической наукой. Когда женщина сталкивается с осложнениями в родах, кесаревым сечением, у нее возникает ощущение, что «все пошло не так», «я на всю жизнь испортила характер и судьбу ребенка», «запорола сыну/дочке жизнь».
Все мы хотим быть хорошими родителями, но спекуляция на страхах, выставление врачей врагами, которые могут лишь резать, мучить и причинять всяческий вред – это безответственно. Думаю, не стоит забывать, что медицина – это то, что позволяет нам выживать.
Мир и правда сильно изменился, на нас обрушиваются потоки информации, в которых сложно разобраться и критично их оценить. Иногда женщина приходит на роды с очень жесткими убеждениями относительно того, как надо. А врачи с этим работать не умеют – их никто не учит. В России медики привыкли к позиции сверху, для них непривычно обсуждать что-то с пациенткой, предоставлять ей информацию для осознанного решения. Их инструмент нередко – это давление и запугивание.
Пациент для врача в нашей системе – это строго объект помощи. Врач удивляется, если объект вдруг говорит: «Мне не нравится» и «Хочу вот так». Это раздражает, вызывает растерянность, а иногда и злость. Но доверие не может быть и не должно быть автоматическим только оттого, что на тебе белый халат.
Человек имеет право знать, что ему вкалывают
– Порой важно отпустить свои знания и ученость, как и установки. Не кажется ли вам, что обилие информации ровно так же может нас травмировать?
– Информация, как и неопределенность, может вызвать тревогу. Это факт. Но мы уже живем в этом мире. В мире, полном информации. Мы давно не крестьянки с полей. Нельзя современной женщине запретить быть умной. Мы приучены интересоваться, получать и обрабатывать информацию. Это определенный вызов для врача. Он просто обязан уметь на него отвечать.
На вопрос «Что вы мне вкалываете?» нельзя ответить: «Витаминки» или «Не твое дело». Человек на законных основаниях имеет право знать, что ему вкалывают, какие манипуляции проводят, к каким последствиям это приведет. Человек – не бессловесная скотина.
В России, где вопрос агрессии в родах актуален, еще не понимают, что контакт с пациенткой, ее активное участие в родах, поощрение ее любопытства – это плюс, а не минус. Так же, как плюсом являются партнерские роды, в которых муж поддерживает жену, доула – клиентку, мать – дочь. Эти люди способны оттянуть на себя эмоциональный груз, с которым не справляется врач. Если с роженицей есть партнер, врачу не нужно каждые пять минут забегать в палату, смотреть, что происходит. Когда начнется, врача есть кому позвать. Именно партнерские роды снижают уровень акушерской агрессии.
Насилие процветает только в закрытой системе, когда издевательство над беспомощным человеком скрыто от посторонних глаз. Так бывает в детских домах, тюрьмах, ПНИ и, увы, в роддомах.
Но как только появляются чужие глаза, ни врач, ни акушерка не могут позволить себе агрессию, ведь беспомощную женщину есть кому защитить. Она не одна. Скажу больше, партнерская поддержка снижает травматизм и, как следствие, число медицинских вмешательств. Доказанный факт, что даже физиологических осложнений сильно меньше, так как уровень стресса снижен.
Из поста в социальных сетях:
«Таллин. Мои вторые роды. Акушерка решила, что сама я родить не смогу, вызвала врача. Особо не вникая, что со мной, он стал давить на живот. Давил локтями и всем своим весом. Помню только скальпель. Зашивали под общим наркозом. От другой акушерки услышала, что «полностью все было порвано», разрывы 4-й степени. В карте лаконичная запись: «Врач положил руки на живот». Два года прошло. Не могу забыть».
– Так агрессия в родах – сугубо отечественная специфика?
– Нет, конечно. Она встречается в разных странах, но в разной степени и интенсивности. Мария Аникеева занимается проблемой травм в родах. В одной из своих публикаций приводит данные австралийской исследовательницы, которая пишет, что австралийки, бывает, жалуются на опыт родов своим матерям. Те их не понимают и говорят: «Что-то ты слишком чувствительная стала, доченька». Эта исследовательница объясняет феномен тем, что в 60-70-е годы XX века, когда рожали эти матери, врачи в клиниках позволяли себе грубость, агрессию, требовали рожать в неудобных позах. С тех пор прошло 50-60 лет, и отношение в австралийской медицине к роженицам уже иное. В России, к сожалению, это не исторические справки, а сегодняшний день. Часто мы не подозреваем, что наши матери так же, как и мы, страдали от агрессии. Предыдущие поколения не приучены озвучивать свои переживания, рассказывать о смерти детей в родах, о выкидышах, ведь в этом так много стыда, вины, отвержения и отсутствия поддержки. И даже если вы рискнете спросить бабушку или маму о том, как это было, скорее всего услышите: «Не помню, прости».
– Но бывают же благополучные роды. Их как-то можно классифицировать? Как создать условия, чтобы роды были с положительным опытом?
– Благополучные роды с точки зрения психологии – это те, в которых не было зашкаливающего уровня стресса, напряжения, страха. Уровень боли был выносимым. Это роды, в которых женщина чувствовала себя не объектом, с которым проводят манипуляции, а субъектом, то есть активным участником, который сам принимает решения.
Ощущение контроля над ситуацией, информированность, понимание происходящего (какие препараты вводят, как они подействуют, к какому результату приведут), наконец, атмосфера поддержки со стороны персонала – некоторая гарантия и профилактика послеродовой депрессии.
Мало кто из пациентов знает, что информирование – это право, как и присутствие на родах партнера, желание забрать с собой плаценту, просьба дождаться, пока пуповина новорожденного отпульсирует.
Никто не догадывается, что некоторые приемы, например, Кристеллера – выдавливание ребенка в случае затянувшихся родов – это не только травмоопасная процедура, но и незаконная. Она запрещена ВОЗ, во Франции с 2007 года доктор, который «решил немного нажать на живот, чтобы помочь родить», лишается права заниматься акушерской практикой пожизненно.
В России, пусть этот прием и запрещен Минздравом еще в декабре 1992 года, он все равно применяется, приводя к серьезным родовым травмам у детей и послеродовым осложнениям у женщин.
Пациенты не знают, что имеют право на обезболивание, а отказ от него – «Ничего, ты и не такое вытерпишь» – незаконен, как незаконно неуважительное отношение и забывчивость при внесении в карту информации о проведенных манипуляциях.
Фото: alamy.com