Один из очень важных аспектов назначения любых медикаментов, который очень часто упускают из виду и те кто лекарства принимают и те, кто их назначают — это межлекарственные взаимодействия.
Как и другие проблемы в медицине, — эта проблема возникла не в 2020 году с приходом COVID-19. В 20-м и 21-м веках уже много было по этому поводу сказано, написано и сделано, но сейчас, с учетом того сколько во всем мире назначают лекарств, в каком темпе это делается и на сколько часто пациенты сами начинают некое лечение по совету друзей, которые «только благодаря этому и выкарабкались», лекарственные взаимодействия точно стоит обсуждать и помнить про них. Они могут привести к большой беде. Зачастую бОльшей, чем болезни, для лечения которых лекарства и были назначены.
Немного теории: попадая в организм человека лекарство взаимодействует с разными веществами — вступает с ними в химические реакции. Многие лекарства действуют на одни и те же или сходные белки (и другие вещества) и могут изменять их свойства. Таким образом, если в организм человека попадает несколько лекарств – они с большой вероятностью будут взаимодействовать между собой (усиливать или ослаблять эффекты друг друга (в том числе и нежелательные).
Как же понять, можно ли совмещать те или иные лекарства и чем грозит их совместное применение?
Есть несколько всемирных баз данных о таких взаимодействиях. В таких базах на сегодняшний день числится больше 600 000 пар лекарственных взаимодействий. И важно отметить, что это лишь «вершина айсберга» и мы знаем на сегодняшний день только меньшую часть.
Возьмем для примера сайт-агрегатор drugs.com. Там есть раздел Drug Interactions (взаимодействия лекарств). Туда можно ввести список ваших лекарств и получить в ответ известные пары взаимодействий и описание того, что они могут натворить вместе. Такие сервисы есть и на русском, но достоверность информации сильно зависит от того, какой базой данных пользуется сервис. Я рекомендую пользовать упомянутым мною сервисом. Он бесплатный, обновляемый каждый день и, вроде бы, самый крупный в мире. С переводом поможет функция «перевести страницу».
Предлагаю взять список лекарств, которые рекомендует для лечения COVID-19 одна из крупных московских университетских больниц и проверить что получится. Хочу уточнить, этот список «авторский» набор лекарств коллектива больницы, у которых есть своя теория о некоторых аспектах патогенеза COVID-19. Я не назначаю моим пациентов большую часть из этих лекарств, потому что не увидел пока доказательств (хотя бы низкого качества) их безопасности и эффективности при COVID-19.
Итак, вот этот список (эти медикаменты нужно назначать по мнению коллектива авторов амбулаторным пациентам с легким и средне-тяжелым течением):
- Бромгексин (муколитик или проще «отхаркивающее»).
- Спиронолактон (диуретик или проще «мочегонное»).
- Ривароксабан (антикоагулянт или проще «разжижающее кровь лекарство»).
- Дипиридамол (ангиагрегант и вазодилятатор или проще лекарство, которое уменьшает вероятность образования тромбов).
Забиваем этот список на drugs.com в проверку лекарственных взаимодействий. Бромгексин не находится. Почему? Потому что это «отечественное» лекарство и данных по его возможным взаимодействиям нигде нет. Похоже, никто не исследовал этот вопрос. Оставляем в списке три лекарства. Получаем вот что:
Использование ривароксабана вместе с дипиридамолом может увеличить риск кровотечения, включая тяжелое, а иногда и смертельное кровотечение.
Значит ли это, что эти лекарства вместе назначать нельзя? Нет. Но это нужно учесть и мониторить. Если у пациента уже были кровотечения (например, из слизистой желудка или из миоматозного узла матки) и уже была анемия, то назначения таких лекарств может усугубить проблему.
Это лишь один пример. Если мы представим себе, что пациент при этом принимает и другие лекарства, то список вероятнее всего расширится. Допустим, пациент принимает каптоприл (это один из самых часто используемых препаратов для снижения давления – всем известный капотен). Сразу получаем вот что:
«Использование каптоприла вместе со спиронолактоном может повысить уровень калия в крови (гиперкалиемия), особенно если вы обезвожены или страдаете заболеванием почек, диабетом, сердечной недостаточностью или если вы пожилой человек». Это риск развития аритмии (нарушения сердечного ритма).
Если к этому списку добавить еще и набивший оскомину азитромицин, то риск кровотечения еще больше увеличится и риск развития аритмии тоже.
_____________
Значит ли это, что не нужно принимать лекарства? Конечно, нет. Это значит лишь то, что одновременный прием нескольких препаратов несет в себе риски, о которых вы можете не подозревать. Доктора не знают наизусть этих взаимодействий и не могут знать (вспомните про 600 тысяч известных на сегодня пар). Их слишком много. Единственный способ учесть это – пользоваться такими справочниками. Значит ли, что если есть такие взаимодействия, то лекарства нужно отменить? Нет. Это нужно обсудить с доктором. С хорошим доктором и очень желательно с тем, который знает вашу медицинскую историю и ведет записи о вашем здоровье. Это единственный шанс допустить меньше ошибок.
Я думаю, что проверка взаимодействий (в том числе, кстати, и с пищей) может стать хорошей практикой для самих пациентов. Выводов о том, принимать или нет, пациент сделать не сможет. Но сможет заподозрить, что взаимодействие нужно обсудить с доктором. И еще один важный, на мой взгляд, тезис – если лекарства не показано (если мы не знаем точно, что потенциальная польза именно для вас от его приема превышает риск) – значит оно противопоказано.
«Ну а БАДы-то мои можно?» – спросите вы.
Про БАДы мы не знаем почти никогда, что в действительности входит в состав. Он может отличаться от того, что написан на упаковке. И, кроме того, обычно в состав этих БАДов входит много разных веществ, которые, скорее всего не исследованы полноценно.
Есть правило: если человек принимает 5 и более лекарств, то вероятность взаимодействия между ними хотя бы в одной паре приближается к 100%. Каждый последующий препарат увеличивает этот риск.
В мире было несколько крупных исследований, где пациентам реанимаций уменьшали количество назначенных лекарств, то есть вычеркивали из списка все, что было ниже в приоритете, чем первая пятерка. Выживаемость пациентов при этом увеличивалась очень значительно.
__________
Основная мысль, которую я хочу донести вот в чем: суета часто приводит к большим проблемам. Критическое мышление и некоторые прикладные инструменты способны существенно уменьшить количество лиха. В том числе в медицине.
Осознанность. Без нее трудно. Особенно сейчас.