Через российскую программу «Рак и беременность» за 12 лет прошли свыше 900 женщин.
— Первая пациентка приехала из города на Волге, где был очень сильный онкологический диспансер, — рассказывает Анастасия Пароконная, старший научный сотрудник, хирург-маммолог НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина. — Она 10 лет не могла забеременеть. Наконец, ей это удалось. И на сроке в 32 недели у нее диагностировали рак молочной железы, II стадия. Доктор ее отправил на экстренное раннее родоразрешение. Ребенок погиб: при родах на 33-й неделе плод нужно интенсивно реанимировать. Она ко мне приехала на лечение и рассказала эту историю. Сейчас при такой стадии и желании иметь ребенка к ней отнеслись бы иначе и помогли бы, можно было бы довести ее до нормальных сроков родов, и она, и ребенок были бы живы. Вернее, она и сейчас жива, уже больше 11 лет без признаков возврата болезни.
Именно эта история побудила Анастасию Пароконную заниматься проблемой онкобеременности. За 12 лет работы по программе «Рак и беременность», которую доктор Пароконная проводит вместе с коллегами из европейских центров, лечение получили свыше 900 пациенток. И все они родили здоровых детей.
«Родоразрешайтесь, а потом уже приходите»
32-летняя Эльвира Асланова случайно нащупала в груди опухоль на 28-й неделе беременности. Мысли о том, что это рак, не было — Эльвира думала, что прибывает молоко. На биопсию ее отправили в соседнюю Махачкалу, в Дербенте нужного оборудования не оказалось. Сначала ей поставили диагноз «мастопатия», потом — «фиброаденома». Злокачественность новообразования выявилась только с третьей попытки биопсии.
— Сказали, что нужно срочно родоразрешать, — рассказывает Эльвира. — Но оставалось до родов совсем немного — два месяца… Мы не стали надеяться на этих врачей и поехали с мужем и мамой в Ростов. Там услышали то же самое: «Идите родоразрешайтесь, а потом уже приходите к нам на лечение». Ответственность за ребенка я должна была взять на себя.
Муж Эльвиры узнал, что в центре Блохина есть врач, которая ведет беременных с онкологией — и семья отправилась в Москву, оставив на бабушку старшего сына, которому на тот момент не исполнилось и трех лет.
— Когда я увидела Анастасию Анатольевну, у меня будто свет в конце тоннеля появился, — рассказывает Эльвира. — Это было абсолютное доверие.
До родов женщина успела сделать одну «красную химию». На 37-й неделе начались схватки, Эльвира с мужем на такси добрались до центра Кулакова — и там на свет появился Умар: 50 сантиметров роста, 3,3 кг веса, 9 баллов по Апгар — здоровый и крепкий мальчишка, который с любопытством смотрит в камеру мессенджера, пока мы общаемся с Эльвирой. Недавно ему исполнилось два года.
Эльвира и Умар
— Умар значит «жизнь», — улыбается Эльвира. — Он действительно подарил жизнь и себе, и мне.
Почти сразу после родов женщине стали капать химиотерапию, таксаны и препараты платины. Лейкоциты и гемоглобин падали моментально и очень тяжело поднимались, но, на удивление, чувствовала себя Эльвира неплохо. Ей провели 12 курсов химиотерапии (карбоплатин + паклитаксел еженедельно), затем сделали мастэктомию с одновременной установкой временного импланта, и потом еще три курса «красной».
Учитывая поломку гена BRCA 1, женщине предлагают превентивную мастэктомию второй груди, а после сорока лет и овариоэктомию.
Если она в ближайшее время не решится на двустороннюю мастэктомию, нужно будет регулярно делать МРТ груди. Но такого аппарата МРТ, какой нужен Эльвире, в Дагестане нет, и ей приходится регулярно приезжать в Москву.
Эльвира во время лечения
— Я вспоминаю время лечения и понимаю, как тяжело было, — говорит она. — Только родился малыш, хотелось быть с ним, а я не могла. Мне пришлось привезти Умара в Дербент, отдать моей маме, а самой возвращаться. Первые месяцы его жизни прошли без меня. Если бы не муж, который меня очень поддерживал, не дети, я опустила бы руки.
«Родится сын, назову Михаилом»
Наталья Чупанова — из тех мам, которые родили ребенка уже после лечения. У Наташи есть старшая дочка (на момент маминой болезни ей почти исполнилось 7 лет), и врачи напрямую говорили ей: «Оставите дочь сиротой. И вообще, такое не практикуется. Зачем вам нужна вторая беременность, один ребенок же есть? Если уж так хочется, возьмите приемного».
Врач в маммологическом центре на Таганке, которую Чупанова замучила своими вопросами, можно ли ей беременеть, однажды сказала, что встретила на профессиональном форуме доктора, написавшую диссертацию на эту тему.
— И тогда я приехала на Каширку, прошла обследования, сдала анализы, поговорила с генетиком и первый раз услышала: «Добро, рожай», — смеется Наталья.
Пока Наталья наблюдалась в женской консультации, она была уникальной будущей мамой — врачи раньше не сталкивались с такими случаями.
Несколько раз ей пришлось привозить разрешения на пролонгирование беременности, подписанные онкологом и генетиком из центра им. Блохина. В консультации снимали с себя всю ответственность.
Первый скрининг-тест на хромосомные нарушения пришел с указанием о большом риске появления ребенка с синдромом Дауна.
— Я вышла и сразу пошла в храм, тут, у нас, в Отрадном — Николая Угодника. Там есть чудотворная икона «Отрада и утешение». И сразу пришла мысль: зачем я так расстраиваюсь? Это ведь только предрасположенность. Больше мы с мужем никакие скрининги не стали делать, решили: кто родится, тот родится.
Наталья Чупанова с сыном Мишей
Была осень, когда я обратилась в Блохина. Я часто ходила в Леоновскую церковь, такую старинную, XVII века, — продолжает Наталья. — Там арка, ближе к алтарю. На этом своде с одной стороны — архангел Гавриил, а с другой — архангел Михаил, и я все время стояла ближе к Михаилу. Стояла, молилась и просила: «Родится сын, назову Михаилом». Не прошло и двух месяцев, забеременела. Поставили предварительный срок родов — 13 ноября. Посмотрела по святкам: 21 ноября — Собор архангела Михаила. И сразу все вспомнила.
Мишка родился чуть раньше, 10 ноября.
«Прогноз может быть только один: ребенка растить»
Елене Воронцовой поставили диагноз «рак груди» на 20-й неделе, в июне 2019 года. Это была вторая стадия. Лена нащупала опухоль сама еще на 12-й неделе, но врачи успокоили — беременность, лактация, все нормально. На УЗИ увидели кисту: «Погуляйте месяц и поприкладывайте капустный лист — рассосется». Не рассосалось.
Через месяц женщина пришла к другому доктору на откачивание кисты под местным наркозом. И в момент прокола узист сказала: «Это не вода, это ткань». Тут же взяли пункцию, и через две недели Елена узнала: у нее рак.
Беременность Лена вела в двух частных клиниках. И в одной, и во второй онкологи-маммологи поначалу говорили: ничего страшного, фиброаденома, родите и полечите. А Анастасия Пароконная посмотрела УЗИ, которое делали за год до происходившего, и сказала, что, скорей всего, опухоль была уже тогда — на снимке она маленькая, но краешки видны.
В тот же вечер, когда ей поставили диагноз, девушка нашла телефон Анастасии Анатольевны и на следующий день в 8 утра была у нее. Через неделю Лена получила первую химиотерапию доксорубицином, всего же до родов провели пять курсов. Перед и после каждого вливания делали УЗИ плода, смотрели кровоток ребенка.
— Если б не диагноз, можно сказать, что беременность у меня была идеальная, — говорит Елена. — Это удивительно, но беременные переносят химиотерапию легко. Врачи не знают, с чем это связано. Предполагают, с тем, что мозг заботит главная функция — сохранить и выносить.
Елена Воронцова
Воды у Елены отошли на 36-й неделе. София родилась 14 октября в центре имени В.И. Кулакова. «У меня здоровая замечательная дочка», — говорит Лена и плачет.
После родов она прошла еще через 4 курса тяжелой химиотерапии. Все побочные эффекты, которые были возможны, возникли одновременно: стоматиты, воспаленные пальцы, температура и другие. Выходить из дома было страшно, лейкоциты с нейтрофилами падали до нуля. Лене помогала мама. Но в остальном девушка справлялась сама.
— Я помню только два дня, когда было совсем тяжко, плохо и рядом никого не было, — говорит она.
— Рядом с диваном с одной стороны стоял шезлонг для Сони, люлька — с другой. И два дня мы перемещались между этими тремя точками.
Кроме мамы и мужа, Елене очень помогла сестра. Она проверяла все этапы лечения, сравнивала их с международными протоколами, было важно убедиться, что Лена получает качественные препараты. Большой частью поддержки стала и профессия, и коллеги Воронцовой.
— Это то, что не дало мне впасть в уныние, провести вторую половину беременности в жутком состоянии. Я работала не останавливаясь. Вела группы поддержки до 34-й недели, уже с огромным животом, когда мне сложно было даже сидеть.
Елена — консультант проекта «Ты не одна», помогающего женщинам с репродуктивными трудностями. В 2015 году она пришла на группу в качестве участницы, после чего решила поменять профессию и стать психологом-практиком. Вести последнюю группу с животом она не должна была, видеть беременную женщину — возможный триггер для остальных. Но когда коллеги узнали ее диагноз, решили, что важно продолжать работать.
За три недели до родов у Елены также случилась предзащита диссертации в МГУ, — это еще один проект, который не дал расклеиться.
После появления дочери была большая операция.
— Внешне я выгляжу лучше, чем была, — смеется 36-летняя Лена. Два месяца после этого ей нельзя было брать Софию на руки, но она выдержала недели три, несмотря на запреты хирурга.
До февраля-марта 2021 года Лене предстоит проходить и иммунотерапию.
— Был очень большой страх до родов, у меня, у мужа, — говорит Елена. — А после стало сильно тяжелее физически, но легче морально: вот он, мой ребенок, он здоров, мы выдохнули. София удивительная: все время улыбается, смеется, почти не плачет. Меня много кто из знакомых спрашивал: «А какой прогноз, что говорят врачи?» Мы таких вопросов даже не задавали. Прогноз может быть только один, других вариантов нет — нам ребенка растить.
Как в России лечат беременных пациенток с онкологией
Программа лечения беременных с диагнозом «рак» стартовала в 1985 году, ее начали американские онкологи. Инициатором работы в Европе стал Университет города Лёвен во главе с онкогинекологом Фредериком Амандом (университетская клиника Лёвена). В Бельгии «Рак и беременность» патронирует королева Матильда.
В каждой стране есть свой центр, работающий по этой программе. В России им стал онкоцентр Блохина, потом подключился институт акушерства и гинекологии Кулакова. Первой родившей пациенткой Анастасии Пароконной была женщина, которой во время беременности провели и химиотерапию, и операцию: оперировали таких пациенток и раньше, а вот капать начали только с 2008 года. Кстати, сегодня эта женщина, спустя 10 лет после лечения рака, вновь стала мамой.
Капают все препараты, необходимые при конкретной патологии. Некоторые виды лекарств не проходят через плодную оболочку, некоторые — преодолевают барьер в зависимости от концентрации. В основном все же не проникают, это было доказано исследованиями на животных, проведенными в Бельгии и Нидерландах.
Анастасия Пароконная
— Токсичность препаратов для плода со второго триместра довольно низкая, — рассказывает Анастасия Пароконная. — Есть мнение, что может быть немного снижена доза, поступающая во время химиотерапии, потому что гемодинамика у беременных несколько иная, и препараты иначе разводятся плазмой, чем у других больных. Наши европейские коллеги предположили (пока только теоретически), что имеет смысл усиливать дозировку. Но пока этого делать никто не собирается. Потому что эффект от лечения стандартными дозами препаратов очень хороший.
В основном к Анастасии Анатольевне приходят женщины с диагнозом «рак молочной железы».
— Однако, — говорит врач, — сегодня много и пациенток с меланомой на фоне беременности, и лечить их сложно, потому что при меланоме препараты, к сожалению, в большинстве случаев высокотоксичны для плода. И приходят такие женщины, как правило, не с первой стадией, а с метастазами во внутренних органах. Это пока проблемная группа пациенток. А рак молочной железы, рак шейки матки, лимфома, лейкозы теперь лечатся на фоне беременности без ее прерывания, если стадия болезни позволяет.
— Верно ли, что развитие опухоли у беременных пациенток идет быстрее?
— По-разному бывает. У некоторых наоборот, беременность не дает опухоли распространяться далеко. Первичная опухоль достигает очень больших размеров, при этом нет отдаленных метастазов, все локализовано в органе. А бывает наоборот, процесс начинает развиваться бурно и безостановочно, и когда преодолен защитный барьер лимфатических узлов, прогноз болезни ухудшается.
— Все ли беременности на фоне химиотерапии заканчиваются родами? На каком сроке обычно рождаются дети?
— У всех, кого мы вели с химиотерапией, дети родились здоровыми, мальформаций — грубых патологий плода — не было ни в одном случае. Рожают пациентки в разные сроки, это мы решаем совместно с акушерами с учетом особенности болезни и необходимости перехода на следующий этап лечения.
В среднем, это 36–37-я неделя, сегодня этот срок достаточен для того, чтобы родить здорового ребенка, и он очень быстро после рождения подрастает к нормальным весу и росту. Ранний срок родоразрешения приводит к проблемам для детей. И они страдают не от пережитого в утробе лечения, а от недоношенности.
— Все ли ваши пациентки до сих пор живы?
— К сожалению, не все… Иногда обращаются с четвертой стадией болезни, уже после родов, те, кто не дошел до врача при первых признаках болезни еще в начале беременности.
— Если срок беременности большой и есть опухоль, что вы предпринимаете?
— Если женщина хочет сохранить беременность и приходит на сроке в 32 недели, нельзя уничтожать уже сформированного ребенка, даже если болезнь распространенная. В этом случае — раннее родоразрешение со срока 34–35 недель и немедленное лечение. Все эти вещи мы обсуждаем не только с женщиной, приходит ее семья. Как правило, это долгожданный ребенок, часто первый, и члены семьи готовы потом растить его.
— Первый в позднем возрасте?
— Средний возраст заболевших — 34-35 лет.
— Много ли случаев запущенной болезни у беременных?
— В последние годы не так много, но встречаются, особенно в регионах. Чем дальше пациентка живет от Москвы, тем больше случаев наблюдения рака во время беременности без лечения.
Сейчас в нашем онкоцентре Блохина лечится женщина с опухолью в области шеи. Опухоль развивалась на фоне беременности. Решение лечиться сама пациентка приняла не сразу. Чтобы спасти ее от мучительной смерти — человек не может есть, пить, дышать — нашими онкологами совместно с коллегами-акушерами из Института акушерства и гинекологии было принято решение о выполнении экстренного кесарева сечения на сроке 28 недель. Ребенок недоношен. Но постепенно восстанавливается. Пациентке немедленно начата химиотерапия. Если бы она при появлении первых симптомов болезни обратилась к нам в центр, возможно лечение проводилось бы не в столь экстремальных условиях.
— А с трижды негативным раком у вас много пациенток?
— Практически все. Этот фенотип как раз характерен для женщин в возрасте до 35 лет.
Несколько лет назад к Анастасии Пароконной пришла на прием женщина с диагнозом «рак молочной железы», третья стадия.
Узнав, что девушке предлагают химиотерапию и операцию во время вынашивания, отец ребенка лечиться запретил: «Ты должна родить мне здорового!»
После появления на свет малыша девушка приступила к лечению, но было поздно, через три или четыре месяца ее не стало.
— Я случайно узнала про ее судьбу, приехала дальняя родственница за справками, — рассказывает Анастасия Анатольевна. — «Понимаете, когда Лиза умерла, отец ребенка сказал, что, наверное, тот больной. И, пожалуй, он ему не нужен» — сказала та женщина. И этого ребеночка сдали в детский дом, потому что прямых родственников у Лизы не было.
— Научились ли вы абстрагироваться от смертей, не погружаться в ситуации целиком? Иначе ведь можно и с ума сойти.
— С ума сойти можно, думаю, от других причин, в меньшей степени — от профессии…
Однако бывает психологически очень трудно, так как ответственность двойная: пациентка и ее будущий ребенок. Просто сейчас ситуация лучше. Опыта больше. Понимания коллег — больше. На местах, в регионах к женщинам относятся более гуманно, я бы сказала. Если сами не справляются, присылают к нам.
А раньше было сложнее. Когда доктора не понимают проблему, не знают, что с ней делать, им проще заставить больную подписать бумагу о немедленном аборте. Был случай, когда женщину не выпускали из кабинета главврача, пока она эту бумажку не подпишет. Стадия болезни была, как мы говорим, начальная, опухоль локальная, метастазов нет. Она подписала, сделала аборт, потом приехала и рассказала эту историю. У нее получилось еще раз забеременеть, уже после рака. Разумеется, я ее обследовала и мы приняли совместное решение о такой возможности.
У нас таких женщин сейчас очень много. Мы также занимаемся проблемой, когда можно обсуждать беременность после лечения, в определенные сроки и с определенной стадией.
— Насколько я знаю, спустя два года после лечения.
— При начальных стадиях — после двух. Если III стадия, надо подождать лет пять. В мире сейчас зафиксировано около 2 тысяч случаев беременности после рака молочной железы, это только те пациентки, что вошли, как говорится, в статистику. Я лично знаю судьбу примерно 150 пациенток.
— Какова их география? Вся страна, соседние страны?
— Из соседних стран сейчас трудно приехать, наша онкологическая помощь для приезжающих из других стран платная. С докторами из Армении, Украины, Беларуси мы переписываемся, они следуют рекомендациям. По России это практически все регионы. Раньше ехали в Москву, сейчас связываются с нами по телемедицине, мы это обсуждаем.
— А пациенткам самим трудно с вами связаться?
— Вовсе не трудно. Меня можно найти в поликлинике онкоцентра на Каширском шоссе или институте акушерства на Опарина. Можно прийти к нам в онкоцентр даже без направления, ведь ситуация экстремальная. Разберемся на месте. В фейсбуке я создала группу «Рак и беременность», готовится такая же в инстаграме. Можно связаться через интернет.
— Недавно на вебинаре вы обсуждали тему: беременность и ковид…
— В принципе, беременные переносят инфекцию точно так же, как не беременные. Есть данные о том, что дети в определенном проценте случаев рождаются уже носителями вируса, но на каком этапе ребенок заболевает — внутриутробно, или в процессе прохождения через родовые пути, или в первые минуты, когда персонал и мама с ним общаются, — пока не установили. Ребенка у зараженной мамы забирают сразу же, перемещают в карантин на две недели.
— Таких случаев сейчас много?
— Я непосредственно с акушерами не связывалась, но китайцы сообщали о примерно сотне случаев, у американцев больше сотни, у нас, к счастью, меньше.