«За два часа до инфаркта — идеальная ЭКГ». Что ковид делает с сердцем

Ковид может вызвать инфаркт или инсульт?

— Насколько ковид влияет на работу сердца?

— Сердечно-сосудистые заболевания сильно влияют на прогноз ковида, потому что большинство из них увеличивает вероятность осложнений. Если общая летальность от коронавируса составляет от 2 до 4%, то у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями — 10,5%, с сахарным диабетом — 7,3%, с артериальной гипертензией — 6%, с хронической обструктивной болезнью легких — 6,3%. 

Многие осложнения связаны с повышенным артериальным давлением — восемь из десяти человек, которые попадают в госпитали с тяжелым течением ковида, страдают гипертонической болезнью.

Но и сам ковид увеличивает вероятность развития гипертонической болезни, инфаркта миокарда. Любой воспалительный процесс провоцирует разрыв атеросклеротической бляшки и сосудистые катастрофы — инфаркт и инсульт, а коронавирус вызывает массивное воспаление.

Наши препараты, которыми мы пытаемся, с разной степенью успешности, лечить коронавирусную инфекцию, сами по себе могут увеличить сердечно-сосудистые риски. Например, биологические препараты ингибиторы янус-киназ сильно повышают уровень холестерина. 

Гормональные препараты увеличивают вероятность развития высокого давления, а также сахарного диабета. У 80% людей с сахарным диабетом 2-го типа преждевременный летальный исход связан с сердечно—сосудистыми осложнениями. А для тяжелого течения коронавирусной инфекции гормоны — это единственное, наверное, спасение.

Те препараты, которыми мы в самом начале коронавирусной инфекции пытались лечиться, оказались небезопасными для состояния сердечно-сосудистой системы. В первую волну использовали антиретровирусную терапию, которую применяют и для лечения ВИЧ-инфекции.

— Калетра?

— Калетра — лопинавир + ритонавир. Они не улучшали прогноз (об этом сообщал ВОЗ. — Прим. ред.).

Антибиотик азитромицин, который мы по разным причинам пытались использовать, увеличивал прогноз развития жизнеугрожающих аритмий у кардиологических пациентов.

— Получается, что у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями из-за ковида повышается риск инфарктов и инсультов. А если у тебя нет проблем с сердцем и ты заболел…

— Сам по себе ковид тоже может ухудшить прогноз. В лечении коронавирусной инфекции нужно обращать внимание на сердечно-сосудистые риски. 

Позитивный момент можно найти в том, что мы будем, наверное, более внимательно относиться к сердечно-сосудистым заболеваниям. 

Сейчас вышли новые таблицы SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), которые определяют риск возникновения инсультов, инфарктов и смерти у людей. Они разделяются по уровню холестерина (не ЛПВП холестерина), возрасту, полу, статусу курения, уровню артериального давления. 

Но новые таблицы также учитывают регион, где проживает человек. Вот россияне живут в регионе с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф. А курящий мужчина после сорока лет в России автоматически попадает в группу с высоким риском инсультов и инфарктов. На сорокалетие надо дарить коробку с таблетками. Это я утрирую, но не то чтобы очень сильно.

Вопреки распространенному мнению, от артериального давления не болит голова, холестерин у нас не чешется, и атеросклеротические бляшки, чаще всего, совершенно никак себя не проявляют. Мы о них не знаем, пока бляшка не разорвется, пока на ее поверхности не сформируются тромб и не станет причиной инсульта и инфаркта.

Профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний нужно заниматься, начиная смолоду и точно с 40-летнего возраста. Нужно знать свой уровень холестерина, артериального давления, состояние своих сосудов. Если вы курите в 40 лет, то, скорее всего, вы точно не обойдетесь без модификации образа жизни или терапии.

Очень многие люди в реанимации, я слышал, хвастаются, что они ни разу не были у врача. Но здесь нечем гордиться. Полностью восстановиться после инсульта или инфаркта практически невозможно. Новый участок мозга или кусок сердца на данном этапе развития медицины отрастить нельзя. Именно поэтому своевременная профилактика — наше все.

Как узнать, здоровое ли у вас сердце и сосуды?

— Что надо про себя понимать? Давление, показатели холестерина, ЭКГ?

— У нас с ЭКГ противоречивая ситуация. С одной стороны, я должен сказать: да, конечно, ЭКГ. Если ты занимаешься сердцем, то как не упомянуть ЭКГ?

— Я читала, что ЭКГ за час до инфаркта может быть совершенно нормальной. 

— Многие люди в России считают: если они сделали кардиограмму, то проверили сердце. Словно в извивах кардиограммы зашифровано, что было, что будет, чем сердце успокоится. Сходил, сделал кардиограмму, не поговорил с доктором, не рассказал про свою наследственность, не узнал про давление, про холестерин, но при этом кардиограмму сделал раз в год, сказали, что более-менее нормально — ушел. 

У кардиограммы низкая предсказательная ценность. Условно говоря, можно снять совершенно нормальную кардиограмму за два часа до инфаркта. ЭКГ не предназначена для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний. И, по большому счету, отдельно взятая кардиограмма не заменит вам посещения врача, сдачи крови на холестерин, мониторирования артериального давления раз в год и прочего.

Кардиограмма покажет уже прошедшие сосудистые события, может быть, мерцательную аритмию, которая присутствует в настоящий момент. Но переоценивать этот метод диагностики не стоит.

— Что тогда лучше сделать, чтобы понять, что с сердцем происходит?

— Если вы уже достигли 30–40 лет, то надо узнать свой уровень холестерина. Мы не накапливаем холестерин на протяжении всей жизни. Его уровень в первую очередь зависит от наследственности. И чуть меньше от образа жизни. Особенно важно следить за этим показателем людям, у родственников которых случались сосудистые катастрофы — у мамы, у папы, у братьев и сестер в возрасте до 60 лет.

Уровень артериального давления тоже нужно отслеживать с 18 лет. По нашим рекомендациям, раз в год; по американским — раз в три года. Не надо измерять давление часто, если вы здоровы, но стоит раз в год поизмерять его дня три — если в целом давление меньше, чем 130 на 80, то все в порядке. Если больше, то нужно обратиться к врачу.

Стоит измерить уровень сахара в крови — может быть, еще в детстве или лет в 18.

Для уточнения сердечно-сосудистых рисков можно посмотреть маркеры сердечно-сосудистого воспаления — СРБ ультрачувствительный. 

В 40 лет можно посмотреть состояние сосудистой стенки. Если есть уже в сосудистой стенке бляшки, то бляшка — это отложение холестерина и следует принимать препараты от холестерина практически наверняка. Причем не обращая внимания на «нормы холестерина», которые вам дает лаборатория. Нормы холестерина зависят от риска сосудистых событий. При наличии бляшки риск автоматически высокий или очень высокий. 

— На каком исследовании это смотрят?

— В России проще сделать дуплексные исследования сосудов шеи, можно сделать УЗИ бедренных артерий. 

На Западе рекомендуют делать МСКТ — коронарный кальций. Но у нас это не самое доступное исследование. И не все врачи могут его правильно интерпретировать.

— Где-то можно анализ крови расширенный сдать?

— Да, посмотреть анализ крови на холестерин, креатинин, функцию почек оценить. 

Базовый набор — это холестерин, желательно развернутый; сахар; дневник давления. 

Для дневника не надо измерять давление, когда вы возбуждены, когда вам плохо, когда у вас сильно болит голова и так далее. Нужно измерять его в состоянии покоя сидя, облокотившись на спинку кресла, посидев пять минут. Не скрещивая ноги, без чая, без кофе, без сигарет в ближайшие полчаса. 

Нам надо понять, какое у вас давление в покое, чтобы принять решение о том, есть ли у вас давление гипертоническое или нет. Если вы измерили давление после того, как вы поиграли в баскетбол, это будет давление после того, как вы поиграли в баскетбол. Если вы попили кофе, это будет давление после того, как вы попили кофе. Мы не будем лечить вашу кофеманию при помощи таблеток от давления. Если у человека с тревожным расстройством повышается давление и пульс, то логично лечить тревожное расстройство у грамотного психотерапевта/психиатра, а не пытаться сбивать давление препаратами от давления во время панических атак. 

— А как же все эти стресс-тесты, когда снимают показатели сердца, а ты едешь на велосипеде? Никаких специфических кардиологических замеров не нужно? 

— У стресс-тестов есть совершенно четкие основания. Их назначают, если человек жалуется на специфические боли в грудной клетке — давящие, сжимающие, жгучие, пекущие, появляющиеся в груди во время физической нагрузки.

Любой из нас поймет, что есть четкая связь между физической нагрузкой и этой болью — остановится, на восьмом этаже вызовет аккуратненько лифт и последние два этажа доедет. После того, как он остановится, у него постепенно эта боль утихнет. 

Если такие симптомы есть, во-первых, нужно срочно бежать к кардиологу или даже вызывать скорую. Во-вторых, на нагрузочном тесте четко появятся ишемические изменения у людей с выраженным атеросклерозом. Когда бляшка сужает просвет больше чем на 50-60 процентов. 

Субклинический атеросклероз — это когда бляшка сужает просвет артерии на 20–30% — даже на нагрузочном тесте не будет давать никаких изменений. Человек сделает нагрузочный тест, у него вроде бы все в порядке, но на самом деле бляшка есть. И она может разорваться и стать причиной того, что на поверхности ее свернется кровь. Большинство сосудистых катастроф — инсультов и инфарктов происходит из-за гемодинамически незначимых бляшек, то есть из бляшек меньше 50–60%. 

То есть изменения на нагрузочном тесте можно обнаружить только у очень запущенных пациентов, у которых за годы до этого исследования можно было выявить факторы риска. Выявить и предотвратить тяжелый атеросклероз.

Вы сходите к кардиологу, он вам назначит те тесты, которые нужны. Важно обязательно дойти до врача, потому что интерпретация этих анализов тоже не всем доступна. 

Многие пациенты считают: «У меня нормальный уровень холестерина». Но нормальный уровень холестерина всегда зависит от сердечно-сосудистых рисков. Одна норма — для девочки 16 лет, которая никогда не курила. Другая — для 50-летнего мужчины-курильщика с сахарным диабетом, который уже пережил инфаркт. У первой пациентки низкие риски, у второго — высокие. 

Поэтому я настоятельно рекомендую не заниматься самостоятельной трактовкой анализов, самолечением и самодиагностикой — сходите к кардиологу или к терапевту, он вас спросит обязательно про вашу наследственность, это тоже во многом ему подскажет, и назначит необходимые исследования. Не надо придумывать самостоятельные схемы терапии. 

Может ли прививка вызвать проблемы с сердцем?

— Может ли прививка вызвать какие-то проблемы с сердцем? Было ли в вашей практике такое?

— Не сказать, что я это отслеживаю. Но в последнее время я почти у каждого пациента спрашиваю, привит ли он. Если нет, провожу разъяснительную работу — вакцинироваться необходимо. 

Несмотря на то, что по исследованиям России, Аргентины и государства Сан-Марино прививка «Спутник V» безопасна, какие-то осложнения могут возникнуть. Мы знаем, что «наши западные партнеры» отмечают некоторые осложнения после вакцин, которые имеют сходный механизм действия. Английская вакцина показала формирование специфического тромбоза у одного пациента на 200 тысяч вакцинированных. Много это или мало? Решать вам.  

Но тромбоз при коронавирусной инфекции — довольно распространенное явление.

У каждого третьего больного с тяжелой формой коронавирусной инфекции будет тромбоз.

Сейчас эпидемия. Остаться от нее в стороне, если вы не Робинзон Крузо, не получится ни у кого. Чем старше человек, тем выше вероятность, что он заболеет тяжело и, может быть, окажется в реанимации. Там вероятность осложнений, в том числе и тромбоза, очень высокая. 

Если все осложнения, которые приписываются вакцине, перенести на ковид — риски на порядок или два выше. 

Таким образом, на информацию о возможных осложнениях от вакцинации следует реагировать не эмоционально, а рационально. Надо хладнокровно сравнить риски и принять решение. В подавляющем большинстве случаев решение будет в пользу вакцинации.   

Вакцина — единственный способ предотвратить тяжелое течение заболевания. 

Повторюсь, что именно сердечно-сосудистые заболевания усугубляют течение коронавирусной инфекции. Очень сильно утяжеляет течение ковида сердечная недостаточность — состояние после перенесенного инфаркта миокарда. Даже у молодого человека с этим диагнозом ковид будет протекать тяжело.

Самый частый вопрос, который мне задают: «Можно ли мне с моим заболеванием таким-то делать прививку?» Надо с другой стороны смотреть на это — можно ли с вашим заболеванием заразиться ковидом? Насколько тяжелое течение ковида ухудшает прогноз вашего заболевания? Насколько вероятно развитие тяжелого течения ковида с вашим заболеванием? С учетом того, что терапии ковида как таковой не существует. Если вы зададите этот вопрос, то перестанете перечислять эти заболевания. 

Заболеваний и состояний, при которых действительно нельзя делать вакцину, очень мало. Просто посмотрите абсолютные противопоказания к вакцинации. Тяжелое заболевание — это скорее показание к вакцинации. Пациент опасается вакцинации, а врач не хочет брать на себя ответственность, поэтому возникают избыточные медотводы. 

Но если вас когда-то укусила пчела, и вам раздуло щеку, и на этом вся ваша история с аллергией закончилась — это не противопоказание к вакцинации. Если вы склонны к аллергии и у вас были тяжелые аллергические реакции типа анафилактического шока, то сделайте вакцину в клинике, которая может оказать помощь при развитии анафилаксии. 

Я постоянно получаю обратную связь от пациентов, которые не вакцинировались, а потом с ними случилось тяжелое течение ковида. Можно отрицать ковид, пока он не придет к тебе, к твоим родным и близким. 

Можно рассуждать о побочных эффектах вакцинации, пока не придется пить горстями препараты при тяжелом течении ковида, у каждого из которых куча неиллюзорных побочных эффектов.

Когда человек заболевает, ему настолько плохо, что он готов пить все подряд, начинается ковровое бомбометание всеми препаратами — какие-то собственные схемы, все витамины и антибиотики подряд. Здесь возникают осложнения для здоровья, но люди не опасаются побочных эффектов, когда занимаются самолечением. Хотя, повторюсь, доказанных эффективных препаратов — раз, два, может, три.

— Причем у очень многих препаратов противопоказания перечислены, но люди их не читают.

— Это не останавливает.

— Один человек писал, что за последние несколько недель у него в окружении умерло от ковида несколько людей, у которых был медотвод. Может, сделай они прививку, все нормально бы для них закончилось?

— Да. Я тоже читаю иногда комментарии в интернете: «В моей семье, к сожалению, человек не пережил ковид. У него были тяжелые противопоказания, был медотвод, поэтому прививку не сделали». Понятно, что сослагательное наклонение никому не принесет никакой радости, тем не менее, важно это всем понимать. 

— Это очень больно понимать. Умирают молодые люди, когда уже прививка есть. И в реанимациях практически нет людей с двумя дозами вакцины.

— Да. Скажу о себе: я сделал прививку сразу, как только появилась статья в Lancet. Недавно ревакцинировался. Я не болел и не проверял у себя антитела ни разу.

Доктор Утин. Фото: скриншот видео

— Делали «Спутник Лайт»?

— Изначально я сделал «Спутник V», ревакцинировался «Лайтом». 

— Часто задают вопрос: чем ревакцинироваться? Нужно ли при ревакцинации две дозы вакцины или можно «Лайт» делать?

— Это находится за пределами научной дискуссии. Важно понимать, что если «Спутник V» зарегистрируют на Западе, если ВОЗ его признает, чуть позже его признают в Европе и в других странах, то «Спутник Лайт» еще не признают довольно долго. По нему пока нет исследований, несмотря на то, что это первый компонент «Спутника V». 

В этом смысле, если стратегически рассматривать, было бы правильнее ревакцинироваться «Спутником V», потому что тогда у вас будет возможность путешествовать.

Ковид и свертываемость крови — надо ли пить препараты?

— Как быть со свертываемостью крови во время ковида? Многие советуют принимать препараты для улучшения свертываемости крови, причем непонятно, как принимать и когда?

— Я настороженно отношусь к антикоагулянтам и антиагрегантам. Если препаратов от давления и холестерина люди неоправданно опасаются, стараются их не пить, то для того же аспирина огромный кредит доверия. Сейчас появились новые оральные антикоагулянты. 

Но у любого лекарственного средства есть побочный эффект. Если препарат «разжижает кровь», значит, он увеличивает опасность кровотечения. И всегда страшно смотреть на людей, которые не скорректировали свой уровень артериального давления, при этом разжижают кровь препаратами без всяких показаний. Это может привести к геморрагическому инсульту — сосуд в головном мозге лопнет, и туда попадет кровь. 

Нельзя давать всем подряд однозначные рекомендации.

При легком течении ковида, скорее всего, не нужно ничего «кроверазжижать». При тяжелом — смотреть и оценивать тяжелые сопутствующие заболевания, проконсультироваться со специалистом. 

— Хочется сказать — тяжелое течение должны наблюдать в стационаре. Но бывают случаи, когда пациента не положили в больницу, он долго ждал госпитализации.

— Можно всегда найти врача, который вас проконсультирует. Главное, не заниматься самолечением и понимать, что у препаратов есть серьезные побочные эффекты. 

Аспирин и кардиомагнил — гастротоксичные, они вызывают язву желудка. Так называемые новые оральные антикоагулянты тоже могут привести к кровотечениям. Нужно быть уверенным, что у вас нет к ним склонности.

Как поддержать сердце после ковида?

— Как после ковида выстраивать программу реабилитации? Как поддержать сердечно-сосудистую систему и здоровье в целом? 

— Надо восстанавливаться. Без фанатизма, но довольно упорно, не замыкаться в себе, не залеживаться дома, заставлять себя гулять. 

Нужны умеренные физические нагрузки и дыхательная гимнастика — они описаны в рекомендациях ВОЗ по восстановлению после ковида. Не нужно увеличивать интенсивность занятий, но важно, чтобы они были регулярными. 

Стоит с врачом корректировать те осложнения, которые возникли за время коронавирусной инфекции. Давление может повыситься. От терапии тоже могут возникнуть проблемы — уровень сахара может вырасти, уровень холестерина — тоже, особенно после терапии некоторыми препаратами. 

Фото: unsplash.com, pexels.com