«Завтра встанешь и пойдешь!» Можно ли в экзоскелете сходить за хлебом

С костылями, но поднялся на гору

— Случаются ли в реабилитации с применением роботизированных технологий чудеса?

— Это было давно. Муж с женой, сноубордисты-фрирайдеры, катались на необорудованной трассе. На одном из склонов при прыжке мужчина неудачно приземлился и сломал позвоночник. К нам попал после длительной реабилитации. Он перенес ряд операций на позвоночнике, ему только сняли металлоконструкцию. Он в целом был мотивирован и позитивен, и мы решили попробовать использовать экзоскелет.

Процедура предписывает проверку пациента на наличие скрытых травм, которые он мог получить дома. Также тщательно мы осматриваем после тренировки, на случай, не получил ли пациент травму в процессе, правильно ли был закреплен экзоскелет. 

Каково же было всеобщее удивление, когда мы поняли, что у человека появилось движение в ноге. Не было — и вот оно появилось. В каком-то смысле это чудо, а мы лишний раз убедились, что экзоскелет хорошо снимает спастичность. 

Этот подопечный сейчас ходит с помощью костылей. Его друзья сняли о нем фильм, как он медленно, с трудом, на костылях, но вновь поднялся на гору. 

— Можно ли тогда считать экзоскелет панацеей? 

— Роботизированные технологии (экзоскелеты или локоматы) давно применяются в реабилитации спинальных пациентов. Они вовсе не панацея, а лишь инструмент, который дает возможность сделать что-то, что не может любой другой тренажер.

С момента, как человек преодолел острый период и перевелся из операционной в палату, есть полтора года для активной реабилитации. Это фаза, когда можно восстановить мобильность «спинальника». 

Посадили в коляску, вертикализировали, стабилизировали артериальное давление — тут же начинаем применять локомоторные тренировки. Либо занимаемся активной ходьбой с дополнительными средствами опоры, либо «искусственной» — с тренажерами в виде экзоскелета, локомата, любыми другими аппаратами, замещающими ходьбу.

— И что же дают новые технологии, чего не давали старые?

— Возможность быстрее перевести пациента в вертикальное положение (восстановить функцию сидения, вставания, что важно для нормальной работы внутренних органов) и скорее достичь результатов.

Основное средство реабилитации — ЛФК (физические упражнения, адаптированные под определенную травму). Ничего другого не придумано. Не надо рассматривать экзоскелет как что-то сверхъестественное, невероятное, космическую технологию, которая даст человеку заново обрести смысл жизни и начать ходить. Десять занятий походил и побежал. Нет, так не бывает. 

Да, экзоскелет технологичный. Да, дает больше возможностей, чем занятие на кушетке, но алгоритм реабилитации и постановка целей будут зависеть от состояния конкретного больного. 

Экзоскелет — это просто средство лечебной физической культуры, как любое другое физическое упражнение, как катание на фитболе. И первое, и второе при определенных обстоятельствах можно включить в комплексную реабилитацию. Экзоскелет — средство, дающее возможности, не более того. 

«Для спинальных травм таблетки не изобрели»

— А есть те, кто рассчитывает, что экзоскелет сделает жизнь прежней? 

— Родственники пациентов. В них говорит стремление быстрее помочь близкому восстановиться, вернуть жизнь в прежнее русло.  

У меня была пациентка, молоденькая девушка-ныряльщица. Ее родственники настаивали на незамедлительном использовании экзоскелета и тренировках в нем: «Давай, крутая технология! Завтра уже встанешь и пойдешь!» А она отказывалась. Не хотела, и все. Ничего, кроме «я не готова», мы не слышали.

Обыватели вообще редко понимают, что повреждение спинного мозга — сложнейшая травма. Это при головной боли таблетку выпил — и все прошло. Для спинальных травм такой таблетки пока не изобрели. 

Реабилитация спинальных пациентов — сверхсложный и длительный процесс. Включает множество специалистов и комплекс процедур. 

Наше стремление изолировать подопечных от родственников, от их гиперопеки, не случайно. Практика показывает: человеку важно максимально быстро привыкнуть жить самостоятельно, принять свое состояние. Только это способно помочь адаптироваться к условиям, в которых он оказался. Гиперопека никак не способствует адаптации.

— Пациентка отказывалась от супертехнологии — не странно ли это вообще?

— Не все и сразу способны признать состояние инвалидности. Депрессия у «спинальников» — состояние частое. Следствием становится отсутствие мотивации, которая в процессе восстановления играет не последнюю роль. 

Вообще, стадию признания болезни проходят все. Зачастую именно в состоянии депрессии люди попадают на реабилитацию. Приходится пускать в бой психологическую службу, чтобы не потерять драгоценное время. Порой даже медикаментозное лечение применяем.

Висеть над беговой дорожкой или идти по коридору

— Роботизированные устройства в реабилитации — технология старая, но насколько?

— Механотерапия существует давно, а вот экзоскелет лично я впервые увидел в 2014 году на презентации в одном из подразделений ФМБА (Федеральное медико-биологическое агентство). Это была израильская конструкция, которая на тот момент потрясла воображение. 

Когда после вуза я начинал работать в центре Дикуля при больнице Святого Владимира с обездвиженными после тяжелых травм позвоночника пациентами, самым популярным средством реабилитации был тренажер Дикуля.

Это кушетка с блочными дисками разных весов, укомплектованная коленными и грудными упорами. Тогда же активно применялись велотренажеры, мотомеды и циклические тренажеры. Представить, что такое чудо техники, как экзоскелет, появится в реабилитации, было невозможно. 

Впрочем, с ним можно сравнить ортезы компенсаторно-заместительной ходьбы. Это ходьба с помощью удерживающих устройств, аппаратов и туторов. На колени и тазобедренные суставы пациента надевают ортез с замками, и он ходит с помощью ходунков. До сих пор используют подвесные системы на беговых дорожках. Человека подвешивают, его держит тренажер, а он сам начинает двигать ногами, сгибать их и перемещаться по поверхности. Но если имитация ходьбы есть, то полного погружения в процесс нет.

— А что дает полное погружение в процесс?

— Во-первых, это не скучно. Во-вторых, когда мы двигаемся, то не только передвигаем ногами, а еще удерживаем равновесие, поворачиваемся, переносим вес с одной ноги на другую, напрягаем мышцы спины. 

В экзоскелете пациент участвует в процессе на 90%. Стоит ли сравнивать ситуацию, когда ты висишь над беговой дорожкой, с той, когда идешь в скелете по коридору и встречаешь врачей и других пациентов?

Роботизированная технология активно применяется в промышленности для защиты при работе с габаритным инвентарем. 

Он снижает нагрузку на опорно-двигательный аппарат, поддерживает шею и спину, уменьшает риск травм.

В какой-то момент производителям стало понятно, что в реабилитации экзоскелет может показать себя очень хорошо. В 2016 году, на тот момент я уже почти десять лет работал в центре «Преодоление», к нам пришел российский производитель экзоскелетов и предложил взять один из образцов на научное исследование. 

Три месяца мы активно изучали скелет и даже открыли отделение роботизированной механотерапии в нашем центре. Главное, разработали алгоритм допуска пациентов к процедуре. Этот алгоритм хорошо себя зарекомендовал и применяется по сей день. 

А не попробовать ли ради интереса?

— Хотите сказать, не все могут воспользоваться чудо-технологией? 

— Нельзя просто сказать: «Ну, мы вам назначим экзоскелет». Нужно понимать, с какой целью делаешь это, зачем применяешь именно эту технологию, как, впрочем, и любой другой роботизированный тренажер. 

Экзоскелет — это вообще-то опасно. Инструктор не все может контролировать, пациент вообще может ничего не чувствовать. Можно дать человеку команду, а он не сумеет ее выполнить. При неправильном использовании можно травмироваться.  

Экзоскелет имеет относительные и абсолютные противопоказания. Например, противопоказан при тяжелых патологиях и ограничении сгибания в коленном, тазобедренном и голеностопном суставе, при ортопедических осложнениях (контрактурах, оссификатах). Нельзя применять его при тяжелых сердечных патологиях. Мы обязаны исключить скрытые проблемы: тромбозы, остеопороз. Для этого проводим денситометрию, определяя минеральную плотность кости. 

Врач всегда должен понимать опасность получения травмы пациентом. Еще важнее, чтобы это понимал сам пациент.

— И как часто приходится отказывать пациентам?

— Пятерым из десяти. Порой бывает до обид. У нас была девушка-ныряльщица, которая не просто хотела, а очень сильно хотела ходить в экзоскелете. Она абсолютно не понимала, что функционально не готова ни к ходьбе, ни к этой сложнейшей технологии. Обижалась ужасно. Объяснить ей, что она еще сильнее расстроится, когда обнаружит, что не способна удержать себя в вертикальном положении, не получалось. 

У нас наблюдаются пациенты с самыми разными травмами: ныряльщики, жертвы ДТП и падений. Многие обращаются с запросом на ходьбу в экзоскелете, но еще до очной консультации мы отсеиваем минимум 30% запросов. 

— Одна пациентка обиделась из-за отказа, а как в целом реагируют те, кого не допустили до экзоскелета?

— Пациенты и близкие мыслят категориями «ожидание и реальность», врач — «ожидание и эффект от процедуры».

На консультациях мы четко определяем, к какому результату идем, чтобы не было вопросов «почему ничего не произошло, хотя я долго ходил в экзоскелете». 

Ситуаций «встал и пошел» не было ни разу. Наши пациенты — люди с одними из самых тяжелых травм. 

Одна из пациенток очень долго лежала в нашем центре. Девушка неудачно оступилась на лестнице. Под ней сломалась ступенька, и, упав с высоты собственного роста, она сломала шейный позвонок. Довольно долго ходила в экзоскелете, и он стал для нее возможностью ускорить процесс восстановления. Без скелета на костылях проходила 20 шагов. Со скелетом — в четыре раза больше. 

При наличии хорошего материально-технического оснащения реабилитологи могут быстро перевести пациента в вертикальное положение и восстановить функцию ходьбы. В этом и суть прогресса.

— Так, может, купить «спинальникам» по экзоскелету для дома? Ходят же люди с протезами. 

— На нынешнем этапе развития это лишь супердорогой тренажер, который дает возможность искусственно поддерживать функцию ходьбы. Главное, он должен применяться осознанно. Никакой замены креслу-коляске, «а можно пойду в скелете в “Пятерочку” за молоком» нет. Надеюсь, в ближайшее десятилетие технологии выйдут на новый уровень. 

Уже сейчас есть разработки, которые инициируют движение. Пациент начинает движение, а скелет его доделывает. Или есть скелеты, которые имитируют ходьбу с функциональной электростимуляцией. Через электроды происходит стимуляция необходимых для акта ходьбы мышц. Это не просто сгибание и разгибание мышц, а стимуляция функции в моменте. Словом, очень крутая и самая передовая технология. 

«Понимания проблем инвалидов у здоровых людей нет»

— Когда чудес не случается, есть ли смысл использовать экзоскелет?

— Если мы не сумели восстановить функцию ходьбы, остается адаптировать пациента к состоянию, в котором он оказался. 

Физическая реабилитация уходит на второй план, на первый выступает социальная, бытовая и психологическая адаптация.

Даже если человек приспособился ездить в коляске и сидеть за рулем автомобиля, никто не отменяет вещи интимного плана, о которых не принято ни говорить, ни задумываться. Увы, понимания спинальной травмы и тех проблем, от которых страдают инвалиды, у здоровых людей практически нет.

— А что это за проблемы? Слава Богу, что многие после травм научились сидеть в коляске. Разве нет?

— Помимо двигательных проблем у спинальников есть вторичные осложнения: нарушение функции тазовых органов, например, невозможность удержания мочи и кала, нарушение сердечно-сосудистой системы, какие-то ортопедические проблемы, сочетанные травмы. Все это значительно влияет на качество жизни. А роботизированные технологии позволяют профилактировать такие вещи. 

Недавно было опубликовано крупное американское исследование, доказывающее, что ходьба в скелете улучшает функцию перистальтики кишечника. 

У меня есть ряд пациентов, которые приезжают на реабилитацию с осознанием, что останутся в кресле-коляске. Кстати, даже те пациенты, которые освоили костыли и способны передвигаться с помощью опоры, в 60% случаях используют кресло-коляску. Это удобнее, быстрее, они затрачивают меньше энергии. Мои пациенты понимают, что ходьба в скелете и нагрузка, которую он дает — это профилактика.  

— Не боитесь, что роботизированный тренажер заменит реабилитолога? 

— В ближайшие 20 лет ни один тренажер не сможет заменить инструктора. Восстановление — тонкий процесс, роботам не подвластен. Тонкость заключается в подходе к человеку, в общении тет-а-тет, в физическом контакте и психологическом воздействии. Увы, роботы пока не могут выдавать эмоций, как живой инструктор.

— Роботы, высокие технологии, будущее, но в России 12 миллионов инвалидов, нуждающихся в реабилитации. Специалистов хватит на всех? 

— В двадцати клиниках Москвы есть экзоскелеты. Они были поставлены по госпрограмме. На первом обучении на базе клиники им. Швецовой вместе со мной было 60 человек. Работают из них сегодня не больше 20%. Мало ли это в масштабах страны? Ничтожно мало. Но скелет — это технология тяжелая в эксплуатации для инструктора. Это должен быть очень мотивированный и самостоятельный человек. Не каждый возьмется за такое. 

ПРОреабилитация — программа фонда «Правмир», в рамках которой врачи из регионов проходят бесплатную стажировку в ведущих реабилитационных центрах Москвы. Потом они возвращаются в свои города и оказывают помощь людям на новом уровне. Половину средств, которую фонд «Правмир» вкладывает в обучение, обеспечивает президентский грант. А вторую половину необходимо собрать. Вы можете сделать так, чтобы качественная реабилитация была и в вашем регионе!