Из-за проблем с логистикой растут цены на лекарства
Юрий Крестинский, председатель экспертного совета Института развития общественного здравоохранения:
Юрий Крестинский
— Производители в рамках санкций отказываются исключительно от препаратов, которые не являются жизненно необходимыми. Это косметика, витамины, пищевые добавки и тому подобное. Перебои же, например, с противоастматическими лекарствами — были слухи об исчезновении «Беродуала», «Атровента» и «Будесонида», «Пульмикорта» — объясняются исключительно разрывом логистических цепочек: грузоперевозчики не принимают грузы в Россию, а те, которые принимают, не могут прорваться через Польшу и страны Балтии, им блокируют дороги.
Новые каналы еще только налаживаются, это требует времени. Думаю, будет некое экстренное обращение в компании-производители, потому что есть возможность доставки с перегрузкой в Турции, в Сербии, откуда к нам летают прямые рейсы.
В этих условиях возможен параллельный импорт — то есть закупка у дистрибуторов в Турции, Казахстане, Узбекистане, где есть товарные остатки. Обычно это другие упаковки, иноязычные надписи, но на ввозе обязательно проводятся сертификация и контроль качества.
Из-за логистических издержек растет себестоимость поступления товаров в Россию. Кроме того, изменились условия поставки. Если раньше производители поставляли дистрибьюторам товары с отсрочкой до полугода, то сейчас вся работа идет по предоплате, а кредитная ставка при этом больше 20%. Плюс валютный курс выше.
Все это ведет к очень существенному росту цен.
Если цена, которая сегодня разрешена к отпуску, окажется ниже той, которая вообще имеет смысл для производителя и дистрибьютора, то они вообще ничего ввозить не будут.
Государство является пропускными воротами с точки зрения регулирования цен. Если оно откажется ее повышать, это не значит, что лекарства будут продаваться дешевле. Это значит, что их просто не будет. Между высокой ценой на товар и полным его отсутствием регуляторы, надеюсь, выберут первое.
Иностранное оборудование дорожает — а заменить его нельзя
Алексей Кащеев, нейрохирург, МНОЦ МГУ:
Алексей Кащеев
— В операционной, где я работаю много лет, из отечественного есть только одно: врачи и пациенты. Ну, и небольшое количество шовного материала, гемостатиков, наркоза, не таких уж плохих российских бинтов, кейджей и различных пластин. Однако, как известно, главный прогресс нейрохирургии — это прогресс визуализации, когда надо видеть много через маленькие дырки. И тут начинается.
Отечественные микроскопы для проведения нейрохирургических операций отсутствуют. Отечественные эндоскопы — аппараты, которые позволяют нам смотреть через систему «глаз внутри», — в России вообще никогда не производились. И не могли производиться. Это плод работы больших интернациональных компаний, одни делают микрочипы и оптику, другие — систему управления, программное обеспечение и так далее. Компания Storz — немецкая, при этом она использует оптику, которая делается в Китае специалистами из США, имеющими лицензию Нидерландов. Такое невозможно импортозаместить ни в одной стране.
К счастью, санкции не коснулись поставок медицинской техники и препаратов, только раньше они стоили n, а из-за логистических проблем будут стоить 2n, 3n, 4n.
В коммерческой хирургии это ложится на плечи клиники и пациента, а в государственной — на систему ОМС, ВМП. При этом все тарифы на 2022 год уже распределены и, как обычно, недофинансированы.
Всегда были пациенты, на эффективную помощь которым выделенных государством денег не хватало, и тогда клиники тратили средства, полученные от коммерческих услуг в рамках программ добровольного страхования. Но сейчас придется очень сильно крутиться, чтобы обеспечить прежний уровень помощи, при том, что все, что ты берешь в руки, стоит дороже. Одно дело иностранный винт за пять тысяч рублей, другое дело 25 тысяч, или вообще непонятно за сколько, потому что его нет.
У меня сейчас целая очередь из людей, которые нуждаются в нейростимуляторах. У них болевой синдром. Они звонят и спрашивают: «Когда?» А мне ответить нечего. Квота есть, а импланта нет. Некоторые говорят: «Куплю за любые деньги». Но это незаконно: двойное финансирование.
Врачи не смогут получать опыт за границей
Алексей Кащеев, нейрохирург, МНОЦ МГУ:
— Главная беда будет с обучением и наукой. Дело не в том, что теперь нас отовсюду вычеркнут. Я состою в нескольких иностранных сообществах и вижу от иностранных коллег только сочувствие и поддержку.
Но в нейрохирургии некоторые мануальные навыки устаревают за два–три года, с изменением технологий, и ими нужно овладевать. Этому не научишься ни по зуму, ни по книжкам. Человек должен находиться в поле, приходить к лидеру в этой области, смотреть, как он работает. Даже в ковидные времена я несколько раз в год выезжал на учебу, а теперь всё.
Это не так видно в моменте, но со временем начнется медленный процесс деградации врачей, и в нашей сфере это будет очень чувствительно.
Многих удивило и расстроило недавно вышедшее распоряжение правительства с отказом от системы международных научных рейтингов.
На протяжении долгих лет Минздрав и Минобрнауки понимали, что Россия должна быть интегрирована в мировую науку. И, чтобы оценивать научную ценность различных работ, нужны публикации в журналах, которые индексируются в скановых системах Scopus и Web of Science.
Для серьезного ученого публиковаться в хорошем журнале — такая же победа, как выиграть олимпиаду. А теперь нам говорят: отбой, это все не обязательно. Что, конечно, будет медленно приводить к упадку научного подхода в нашей медицине. Я знаю нескольких врачей, которых происходящее настолько шокировало, что они решили уйти из медицины.
Многие ли уезжают? Для тех, кто уже состоялся в профессии, отъезд — независимо от моральной позиции, желания работать на благо своей страны и так далее — это фактически начало с нуля. Нужно подтверждать диплом, искать работу, что ведет к серьезной дисквалификации на долгие годы.
Инструменты и расходники для операций подорожали
Алексей Карачун, абдоминальный хирург, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова:
Алексей Карачун
— Стоимость расходных инструментов и лекарств растет, а бюджет уже сверстан. Пока в режим жесткой экономии мы не вошли, но уже пытаемся создавать кое-какие запасы.
Хорошо помню 90-е годы, когда мы не выбрасывали одноразовый сшивающий аппарат, а рестерилизовывали, заряжали отечественными скрепками, склеивали на бумажный скотч и использовали по второму, третьему, пятому разу. Те времена давным-давно ушли в прошлое, мы их вспоминаем только в шутку, но сегодня я на всякий случай перестал выбрасывать эти аппараты. Дай Бог не понадобятся, ведь это не может не отражаться на качестве.
Мне для работы нужно много одноразовых расходников. Если у металлических инструментов есть определенный, хоть и довольно небольшой срок эксплуатации — год или два, — то все, что из пластика, является одноразовым по определению. Катетер, троакар (такая трубка, через которую мы заводим инструменты), специальные мешки, в которые извлекаются удаленные органы, заживитель раны (два пластиковых кольца, соединенные между собой особым целлофаном, чтобы отграничить рану от попадания кишечных содержимых) — все это расходники. Я уже не говорю про электрокоагулирующие устройства, которые и раньше-то рестерилизовывали, они же дорогие.
Врач не может сказать: «Заплатите вот столько — и мы сделаем хорошо, или заплатите вот столько — и мы сделаем чуть похуже».
Для меня моральное право важнее, чем уголовное, как бы высокопарно это ни звучало. Другое дело, что доктора у нас все чаще несут уголовную ответственность за осложнения, и это опасней, чем любые санкции, потому что хирург в таких ситуациях просто отказывается от выполнения рискованных операций.
Если одноразовые инструменты придется использовать по несколько раз, если от некоторых из них придется отказаться вовсе, это создаст дополнительный риск. Допустим, чтобы соединить пищевод и кишку из живота в сложных ситуациях, используют систему OrVil. Если ее нет, то придется делать разрез на груди и резко увеличивать травматичность операции.
Платная медицина станет дороже
Владимир Коршок, лор-врач, директор частной клиники:
Владимир Коршок
— Вероятность того, что мы останемся совсем уж с подорожником, не велика. Мне кажется, большие экономики — а наша все-таки большая — как-то подстраиваются, находят обходные пути. Целиком их парализовать невозможно. Но дорожать будет все.
Мы будем пытаться сохранить баланс между тем, сколько это все стоит, и тем, сколько готовы платить пациенты и страховые компании. Страховщики более инертные, у них длительные циклы. Когда мы пытались поднять цены на стоматологию, многие из них сказали: «Ребята, мы уже продали страховки, что хотите, то и делайте, только цену нам не повышайте». Поэтому приходится часть расходов перекладывать на пациента, вводить франшизы.
Сейчас советую сделать всем то, что мы всегда привыкли откладывать: вылечить зубы, ведь цены на стоматологию растут в первую очередь, у них дорогие расходники.
Сейчас оптовые поставщики перестали отгружать товар, потому что непонятно, что сколько стоит. Продавец всегда держит часть товара в резерве, но продает не по закупочной цене, а с наценкой, чтобы были деньги на следующую партию, если она подорожает. Но если ты купил за 100, продал за 130, а новую партию тебе выставили за 300 — что делать? Можешь взять кредит, но тогда зарплату будет нечем платить.
Есть немалый рынок добровольного медицинского страхования при больших корпорациях, но многие уходят или режут расходы. Правда, возможно, что другие работодатели, наоборот, вложатся в страховки, ведь они станут более реальным благом, чем обесценивающаяся зарплата. Не исключено, что люди начнут и самостоятельно покупать себе полисы ДМС, чтобы хоть как-то обезопаситься.
Врачи не останутся без работы, но зарплаты упадут
Андрей Коновал, сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие»:
Андрей Коновал
— В регионах с медициной все было и так, мягко выражаясь, не идеально, поэтому предполагаем, что сразу изменения не почувствуются. Перебои с обеспечением и недофинансированием территориальных программ ОМС существовали все последние годы. Люди работали с двойной, тройной нагрузкой, и далеко не всегда это адекватно оплачивалось.
Текучка среди медицинских кадров не сопоставима с тем, что мы видим в автомобильной промышленности или в сфере обслуживания, когда огромные предприятия закрываются целиком. С точки зрения сохранения рабочих мест, здравоохранение — наиболее защищенная отрасль, но скорее потому, что медикам просто некуда идти. Работа у них всегда будет, но только они будут еще меньше получать.
Полагаю, что многие проблемы усугубятся. Возможно, ускоренными темпами пойдет оптимизация в сельской местности — могут быть закрыты ЦРБ и ее филиалы. Есть риск, что пациентам будет негде лечиться.
Также может усугубиться проблема аутсорсинга, которая вымывает из системы младший медицинский персонал (уборщиц, водителей скорой помощи), заменяя его малоквалифицированными кадрами. В последние годы в некоторых регионах (например, в Курской области) стали передавать на аутсорсинг гемодиализ и функции клинико-диагностических лабораторий.
Мы подготовили письмо в правительство с требованием остановить коммерциализацию здравоохранения.
Размывание деловых отношений в медицинской сфере, бесконечная текучка кадров и связанная с этим безответственность неизбежно скажется на больных. Если вы подрываете базу трудовой занятости, сокращаете зарплаты медперсоналу, то растет безработица и расходы на пособия, а при этом лечить некому.
Такая системная отрасль, как здравоохранение, должна сохранять свои стабилизирующие позиции, они ведь связаны со здоровьем и жизнью людей.